Entre 5 à 10 % des patients présentent un asthme sévère et environ de 3,5 % à 5 % des asthmatiques restent non contrôlés par les thérapeutiques classiques à fortes doses et une prise optimale par un spécialiste. Les experts insistent sur la distinction entre un asthme difficile à traiter et un asthme sévère ; et sur la nécessité, en cas de persistance des symptômes, de vérifier le diagnostic, les modalités thérapeutiques, l'observance des patients, de rechercher et de traiter des pathologies associées.
L'asthme sévère réfractaire est défini comme un asthme qui nécessite l'utilisation de corticoïdes inhalés à forte dose, plus un autre traitement de fond et/ou le recours aux corticoïdes oraux pour maintenir le contrôle des symptômes ; ou qui demeure incontrôlé malgré l'utilisation de traitements appropriés. Les solutions thérapeutiques restent insuffisantes et le recours à une corticothérapie orale comporte beaucoup d'effets secondaires, en particulier osseux, métaboliques et psychiatriques à long terme. « L'asthme sévère n'est pas une seule et même maladie, mais une variété de présentations cliniques de caractéristiques physiologiques et de profils évolutifs, d'où le concept de phénotypes d'asthme, précise le Pr Camille Taillé, de l'hôpital Bichat à Paris. Ceux-ci sont classés en plusieurs catégories et les mécanismes cellulaires et les cytokines impliquées diffèrent selon les phénotypes. »
Environ deux tiers des asthmatiques ont une inflammation bronchique médiée par la voie Th2 dont les principaux médiateurs sont les interleukines IL-4, IL-5 et IL-13. Les éosinophiles jouent un rôle clé dans l'inflammation des voies aériennes. Leur surproduction dans l'expectoration et le sang provoque une inflammation des poumons pouvant limiter la respiration et augmenter la fréquence des crises d'asthme. Un taux plus élevé que la normale permet de définir un phénotype éosinophile avec deux types distincts : l'asthme éosinophile allergique répond habituellement bien à la corticothérapie inhalée, alors que l'asthme éosinophile non allergique est associé à un nombre élevé d'éosinophiles sanguins (> 300/µL) malgré la prise de corticoïdes oraux, à un risque accru d'exacerbations et à un mauvais contrôle de la maladie. Pour ces patients, l'identification des différents phénotypes a ouvert la voie à de nouvelles stratégies ciblées permettant une prise en charge individuelle.
Des exacerbations plus ou moins sévères
Les biothérapies ont un double objectif : améliorer le contrôle de l'asthme sévère et réduire la consommation de corticoïdes oraux. Dans l'asthme éosinophile sévère, l'arrivée du mépolizumab (Nucala) apporte une nouvelle option thérapeutique. Nucala est un anticorps monoclonal humanisé qui empêche l'interleukine-5 (IL-5) de se lier à son récepteur à la surface des éosinophiles. « L'IL-5 a un rôle majeur dans le recrutement et l'activation des éosinophiles, elle fournit un signal essentiel pour leur mouvement de la moelle osseuse dans les poumons, explique le Pr Marc Humbert, de l'hôpital du Kremlin-Bicêtre à Paris. L'inhibition de la liaison de l'IL-5 réduit le taux d'éosinophiles dans le sang, les tissus et les expectorations. »
Le programme de développement clinique du mépolizumab repose sur plusieurs études randomisées en double aveugle. Elles ont établi son profil d'efficacité et de tolérance et les améliorations cliniques obtenues. Nucala a montré son efficacité sur la réduction du taux annuel des exacerbations et sur la diminution de la dose de corticoïdes oraux chez les patients asthmatiques sévères réfractaires à éosinophiles dont les symptômes ne sont pas contrôlés ou corticodépendants. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont les céphalées, les infections pulmonaires et urinaires. D'autres molécules anti-IL-5 mais aussi IL-4 et IL-13 sont en cours de développement. Tous ces anticorps monoclonaux ciblent les cytokines impliquées dans l'inflammation de type Th2.
D'après une conférence de presse des Laboratoires GSK.
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