Les mots de la cliente
- « Ma fille prend la pilule : va-t-elle avoir de l’acné ?
- Quelle est la différence entre la pilule et la minipilule ?
- La pilule est-elle efficace ?
- On dit que la pilule peut entraîner des problèmes veineux : est-ce vrai ?
- Le médecin doit implanter un bâton contraceptif sous la peau de ma voisine… »
Définitions
La contraception hormonale est une forme de contraception réversible conçue par le biologiste américain Gregory Pincus (1903-1967). Après avoir été expérimentée sur des femmes australiennes et portoricaines, la « pilule » a été commercialisée en 1960 aux États-Unis. Il fallut attendre 1967 pour que la loi Neuwirth en autorise l’usage en France. Les spécialités proposées actuellement sont bien mieux tolérées que les contraceptifs hormonaux d’il y a un demi-siècle : ils limitent l’incidence des effets secondaires induits par l’éthinylestradiol (EE), réduisent les apports globaux en stéroïdes, favorisent la sélectivité d’action progestative et minimisent l’impact métabolique de l’intervention contraceptive.
Mode d’action des contraceptifs hormonaux
Deux types d’action pharmacologique peuvent être mises à profit pour obtenir une contraception efficace : celle d’une association d’un estrogène à un progestatif et celle d’un progestatif isolé.
Contraceptifs associés.
Les contraceptifs oraux communément prescrits associent un estrogène de synthèse (EE : l’estradiol ne pouvant être administré par voie orale puisqu’il est dégradé dans le tractus digestif) à un progestatif. Il est classique de distinguer des estroprogestatifs :
- monophasiques, où chacun des comprimés contient une quantité fixe d’estrogène et de progestatif ;
- biphasiques, où chacun des comprimés contient une quantité fixe d’estrogène mais celle du progestatif augmente lors de la deuxième partie du cycle) ;
- triphasiques, dans lesquels la quantité d’estrogène peut être variable ou fixe, celle de progestatif augmentant tous les sept jours du cycle.
Ces deux derniers types, mimant mieux les concentrations hormonales d’un cycle normal, permettent de réduire la quantité totale de stéroïdes administrés. Il existe des présentations d’action locale : voie transdermique (Evra) ou voie vaginale (Nuvaring) (cf. plus loin).
Les estroprogestatifs inhibent l’ovulation en induisant une rétroaction négative sur la sécrétion de gonadotrophines au niveau de l’hypophyse : la contraception hormonale reproduit artificiellement l’état de la grossesse et la femme qui prend un estroprogestatif n’ovule pas parce que son corps la tient pour physiologiquement enceinte. Plus accessoirement, les estroprogestatifs interfèrent avec le transport de l’ovule, le développement endométrial et ils modifient l’épaisseur du mucus du col de l’utérus.
Leur efficacité est très sécurisante, avec un taux de grossesse compris entre 0,1 et 3,0 par 100 femmes-année de traitement. Les discordances entre les résultats publiés tiennent à l’observance du traitement, à d’éventuelles interactions médicamenteuses et aussi à la variabilité individuelle du métabolisme de l’EE (l’intérêt des formes non orales de contraceptifs est, précisément, de réduire l’effet de premier passage hépatique et donc les doses administrées).
Progestatif isolé.
Les contraceptifs hormonaux basés sur la seule administration d’un progestatif sont déclinés en présentations orales (« micropilule » : Cérazette, Microval), injectable (Dépo-Provera) ou encore en implant sous-cutané (Implanon). Leur mode d’action est variable selon la dose administrée :
- À doses fortes (Dépo-Provéra, Implanon), l’ovulation est bloquée comme avec une pilule combinée ;
- A faible dose (Cérazette, Microval, DIU hormonal type Mirena), seul l’épaississement des sécrétions du col est contraceptif : les femmes continuent à ovuler et elles ont des règles peu abondantes au même rythme que lorsqu’elles n’utilisent pas de contraception. L’effet sur les sécrétions dure 27 heures, d’où la nécessité de prendre très régulièrement, 365 jours par an, les pilules « microdosées ».
L’efficacité des progestatifs contraceptifs dépend de l’observance de la prescription. Le médecin privilégie le recours à ce type de contraceptif chez les femmes sujettes à effets indésirables ou présentant des contre-indications à l’utilisation d’un estrogène, chez les femmes tabacodépendantes, souffrant de migraines avec symptômes neurologiques ou aussi allaitantes.
Médicaments contraceptifs hormonaux
Aucune spécialité n’est plus efficace qu’une autre, mais les modalités spécifiques d’administration de certaines d’entre elles peuvent améliorer l’observance du traitement.
Contraception par voie orale.
Les contraceptifs oraux se distinguent selon le schéma de supplémentation hormonale mis en œuvre : estroprogestative (administration séquentielle ou continue) ou progestative pure (administration continue parfois associée à un estrogène sur une partie du cycle).
› Par estroprogestatifs. Ce type de contraception, le plus banal, consiste en l’administration généralement quotidienne d’un comprimé (la « pilule ») associant :
- L’EE à des doses comprises entre 15 µg et 40 µg (formes « minidosées ») et 50 µg (formes « normodosées » = Stédiril, n’ayant plus d’intérêt qu’en cas de dystrophie ovarienne) ;
- Un progestatif (dérivé de la 19-nortestostérone) dont il existe trois générations : 1 noréthistérone et lynestrénol ; 2) lévonorgestrel et norgestrel ; 3) désogestrel, gestodène, norgestimate, drospirénone (dérivé de la 17α-spirolactone proche de la spironolactone que son action antiminéralocorticoïde destine aux femmes présentant une rétention hydrosodée induite par l’activité minéralocorticoïde de l’EE). Ces générations permettent de distinguer les profils des diverses pilules et leur tolérance : les progestatifs de troisième génération bénéficient d’une activité antigonadotrope plus puissante (d’où la diminution des doses) et n’expriment que peu d’activité androgénique (amélioration de la tolérance métabolique et cardiovasculaire, diminution de l’acné et des réactions cutanées) 1.
Les pilules monophasiques minidosées (EE à faible dose + progestatif de deuxième génération à faible dose ou de troisième génération) doivent être privilégiées mais elles peuvent entraîner un blocage hypophysaire insuffisant (risque de dystrophie ovarienne : ovaires gros, sensibles et/ou mastodynie) faisant conseiller l’emploi d’un contraceptif plus fortement dosé.
La séquence d’administration usuelle est d’un comprimé par jour pendant 21 jours, avec arrêt de 7 jours (hémorragie de privation), puis reprise d’une nouvelle série de 21 jours (que l’hémorragie soit ou non terminée). Toutefois, certaines formes minidosées s’administrent en continu (placebo sur sept jours = Varnoline Continu).
L’efficacité remarquable de ce type de contraception (indice de Pearl compris entre 0 et 0,07 %), est analogue pour les diverses pilules estroprogestatives : les échecs restent liés à une mauvaise utilisation du médicament (oubli, interactions cinétiques ou pharmacologiques) ou à une variabilité interindividuelle (sensibilité des récepteurs utérins aux stéroïdes).
› Par progestatifs. Les progestatifs isolés sont utilisés comme contraceptifs par voie orale (mais aussi parentérale ou sous-cutanée, cf. infra) ; ils exposent à une possible prise de poids (effet rétentionnel hydrosodé), à une aggravation d’une insuffisance veineuse ainsi qu’à des dysménorrhées et des aménorrhées imprévisibles. Par contre, ils n’exposent pas à un risque métabolique et leur administration n’impose pas de surveillance biologique. La sécrétion endogène de FSH est maintenue à un niveau similaire à celui observé en phase folliculaire : la synthèse des estrogènes endogènes est maintenue et la masse osseuse préservée.
- « Micro-pilules ». Il s’agit de présentations très faiblement dosées en progestatifs (à ne pas confondre avec les « minipilules » estroprogestatives). Administrées en continu et tous les jours à la même heure (le retard ne doit pas excéder 3 heures), elles ont un indice de Pearl compris entre 1 % et 2 %. Les micropilules ont une mauvaise tolérance gynécologique : elles exposent à des troubles du cycle, à un spotting, à des mastodynies et à des douleurs pelviennes. Elles sont privilégiées en cas de contre-indication vasculaire, cardiaque et/ou métabolique aux estroprogestatifs.
- Macroprogestatifs. Quelques progestatifs (dérivés du 19-norprégnane) exercent une action contraceptive en inhibant les gonadotrophines hypophysaires et en agissant sur la glaire cervicale (Lutényl, Surgestone, Lutéran s’administrent hors AMM du 5e au 25e jour de chaque cycle ou encore 20 jours sur 28 ; Orgamétril bénéficie d’une indication dans la contraception en deuxième intention). Les macroprogestatifs induisent une hypoestrogénie avec risque d’atrophie endométriale à l’origine de possibles aménorrhées. Elle peut justifier l’association pendant les dix derniers jours de prise du progestatif d’un estrogène naturel (ex : Provames, Estréva, Oromone). Cette forme de contraception hormonale peut être conseillée chez les femmes entre 40 et 50 ans (âge des pathologies gynécologiques type fibrome ou mastose), en cas de lupus, d’insuffisance rénale chronique, de diabète, d’endométriose, de dysménorrhée persistante avec les estroprogestatifs classiques, de microadénomes à prolactine.
Contraception par voie transdermique.
La voie transdermique, outre qu’elle contribue à améliorer l’observance du traitement, shunte le tube digestif et supprime l’incidence des troubles du transit, des nausées et des vomissements,… autant de facteurs susceptibles de limiter l’efficacité du traitement oral. Cette voie supprime aussi l’effet de premier passage hépatique, régularise les taux plasmatiques hormonaux et évite les effets de pic.
Le dispositif transdermique estroprogestatif (Evra) diffuse 150 µg/j de norelgestromine et 20 µg/j d’EE. L’efficacité du système, maintenue constante jusqu’à neuf jours d’affilée, est analogue à celle de la contraception orale, mais il faut le déconseiller aux patientes obèses (90 kg) chez lesquelles il risque de ne pas s’avérer suffisamment efficace. Les effets indésirables sont analogues à ceux de la voie orale ; dans 20 % des cas environ, des réactions locales transitoires peuvent s’observer.
Contraception par voie sous-cutanée.
Se présentant comme un bâtonnet cylindrique flexible, non biodégradable, de 4 centimètres de long sur 2 millimètres de diamètre, l’implant Implanon est composé d’un noyau contenant de l’étonogestrel, métabolite actif du désogestrel. Ce progestatif modifie peu l’hémostase (contrairement aux estrogènes). Dispersé dans une matrice inerte, il diffuse à travers une membrane constituée d’EVA à raison de 60 à 70 µg/j en début de traitement puis 25 à 30 µg/j au bout de trois années, livrant des taux sériques constamment supérieurs à la concentration seuil d’inhibition de l’ovulation (90 pg/mL).
Le recours à un implant ne limite pas les effets secondaires systémiques (acné, mastodynie, prise de poids, etc.) ou d’interactions bien que l’administration sous-cutanée du principe actif permette d’éviter l’effet de premier passage hépatique.
L’efficacité du dispositif est immédiate (les taux sériques d’étonogestrel sont suffisants dans les 24 heures) et la tolérance locale satisfaisante (2 % de douleurs). Avec un indice de Pearl égal à zéro, l’implant d’étonogestrel constitue une contraception efficace et réversible puisque le dispositif, actif trois ans consécutifs (sauf chez les femmes en surpoids, pour lesquelles il faut le remplacer plus tôt), peut être retiré en quelques minutes, par une petite incision cutanée. La reprise des cycles ovulatoires est effective dans les trois semaines suivant ce retrait.
Contraception par voie intra-utérine.
Si les « stérilets », au sens strict, n’ont pas d’action hormonale, le dispositif intra-utérin (DIU) Mirena est composé d’une armature de polyéthylène évoquant la forme d’un stérilet, entourée d’un réservoir de lévonorgestrel. Ce dispositif libère en continu l’hormone à raison de 20 µg/j pendant cinq ans. La pose comme le retrait du dispositif doivent être effectués par un médecin dans la semaine suivant le premier jour des menstruations. Ce dispositif est intéressant chez la femme de plus de 40 ans car il a une action bénéfique sur les ménométrorragies alors fréquentes.
Contraception par voie vaginale.
La contraception par voie vaginale offre des avantages incontestables : absorption muqueuse rapide et importante des hormones ; facilité de pose et de retrait ; absence de préoccupations quotidiennes et d’interférences avec d’éventuels troubles digestifs, réduction des apports hormonaux.
L’anneau vaginal Nuvaring forme un système matriciel que limite une membrane (copolymère d’éthylène vinyl acétate) permettant la libération de 15 µg d’EE et de 120 µg d’étonogestrel/j pendant trois semaines (indice de Pearl = 0,40 %), période suivie d’une semaine sans anneau. Le contrôle du cycle est satisfaisant dès l’introduction du dispositif, quelle que soit sa position dans le vagin. Ce dispositif divise, à activité contraceptive identique à celle d’une contraception orale, de moitié l’exposition à l’EE et supprime les pics sériques.
L’incidence des effets secondaires est réduite : rares signes d’imprégnation estrogénique, effets locaux (sensation de corps étranger si l’anneau est positionné trop bas dans le vagin, perception du dispositif lors des rapports sexuels par l’homme comme par la femme, expulsion) expliquant de possibles interruptions de traitement, et, plus fréquemment, céphalées, vaginites (n’empêchant pas l’anneau d’être actif et l’anneau n’empêche pas de traiter la vaginite) et leucorrhée. L’anneau vaginal peut être proposé en première ligne de contraception.
Contraception par voie intramusculaire.
La contraception par administration IM profonde de médroxyprogestérone sous forme retard (Dépo-Provera) est efficace dans les 24 heures suivant la première injection. Elle est indiquée en cas d’impossibilité d’utiliser une autre technique - patientes incapables d’adhérer aux autres traitements - en raison des effets indésirables : aménorrhée, irrégularité du cycle, gain pondéral. Le protocole en est contraignant : l’injection, renouvelée toutes les 8 à 12 semaines, doit être réalisée dans les 5 premiers jours suivant les règles et les patientes doivent consulter à chaque injection. Après arrêt du traitement, la réversibilité est acquise en 6 à 24 mois (9 mois en moyenne).
Contraception estroprogestative orale : stratégie d’utilisation
La prescription d’un contraceptif est faite selon l’âge, les antécédents personnels et familiaux de la patiente, ses antécédents gynéco-obstétriques, son état clinique (poids, HTA, capital veineux), gynécologique (examen des seins, toucher vaginal, frottis) et biologique (bilan lipidique) en sachant qu’il est souvent nécessaire de tester plusieurs spécialités avant de trouver un contraceptif parfaitement toléré.
Initiation du traitement.
La contraception estroprogestative est indiquée chez toute femme désireuse de recourir à un moyen de contraception fiable, ayant accouché depuis plus de six semaines et n’allaitant pas. Les contre-indications en sont assez nombreuses. Sans prétendre à l’exhaustivité, il faut citer :
- présence ou antécédents de thrombose veineuse, avec ou sans embolie pulmonaire ;
- présence ou antécédents de thrombose artérielle ou signes évocateurs d’une thrombose ;
- migraine avec aura focale ;
- présence de facteur(s) grave(s) ou à risque multiple pour la survenue de thrombose artérielle : HTA, diabète avec atteintes vasculaires, dyslipoprotéinémie héréditaire ;
- prédisposition héréditaire probable à la thrombose veineuse ou artérielle (résistance à la protéine C activée, déficience en antithrombine III, etc.) ;
- cancer du sein avéré ou suspecté ;
- cancer de l’endomètre ou autre néoplasie liée aux estrogènes avérée ou suspectée ;
- anomalies de la fonction hépatique liées à une maladie hépatocellulaire aiguë ou chronique ;
- adénomes ou carcinomes hépatiques ;
- hémorragie génitale anormale inexpliquée.
La contraception est mise en place dans les cinq premiers jours suivant les règles afin d’être sûr que la patiente n’est pas enceinte : le premier comprimé est souvent administré le premier jour des menstruations ou lors du premier dimanche le suivant.
Chez une femme présentant une oligoménorrhée ou une aménorrhée, une fois exclue l’hypothèse d’une grossesse ou d’une affection gynécologique, la prise du contraceptif peut commencer n’importe quel jour, mais un moyen contraceptif supplémentaire local doit être utilisé pendant les 7 jours suivants et il faut s’assurer de l’absence de grossesse à la fin de la première plaquette.
Après une interruption de grossesse, le risque thromboembolique étant faible et celui d’une ovulation précoce important, le contraceptif peut être administré le jour de l’intervention ou le lendemain.
Tolérance du traitement.
La tolérance générale de la contraception est appréciée entre le troisième et le sixième mois, la survenue d’effets indésirables mineurs étant plus fréquente sur cette période. Les complications parfois observées à l’instauration du traitement (nausées, vomissements, tension mammaire, sensations de jambes lourdes, hirsutisme, irritabilité) sont transitoires et inquiètent peu les patientes prévenues. D’autres signes peuvent donner lieu à interrogations :
- L’éventuelle survenue d’acné est limitée, voire supprimée, par le recours à un contraceptif à « climat estrogénique » (progestatif = gestodène, désogestrel ou norgestimate ; les autres associations sont dites de « climat progestatif ») ;
- Une aménorrhée survenant entre la prise de deux plaquettes de contraceptifs traduit une atrophie endométriale induite par un faible dosage en estrogène (il peut aussi s’agir d’une mauvaise observance du traitement voire d’une… grossesse) : la prescription d’une forme biphasique, temporaire, est alors pertinente ;
- La survenue de migraines cataméniales pendant la fenêtre de sept jours fait conseiller une estrogénothérapie pure pendant la phase d’arrêt ;
- Les mastodynies imposent de modifier le schéma hormonal (passer d’un minidosage à un normodosage ou inversement) ;
- La prise de poids est exceptionnelle avec les contraceptifs actuels ; un gain pondéral important (7 kg) suggère d’opter pour un mode de contraception différent (stérilet) ; dans tous les cas, un régime diététique adapté et une pratique suffisante d’exercice physique s’imposent ;
- Les saignements répétés, fréquents, pouvant survenir à la moindre contraction d’un endomètre trop fragilisé, trop atrophié, par l’imprégnation en progestatif, se nomment « spotting ». Ils disparaissent en changeant de contraceptif et en optant pour un profil plus estrogénique (privilégier une pilule monophasique dosée à 30 µg d’EE ou une pilule biphasique) ou par la prise, sous avis médical, d’un anti-inflammatoire non-stéroïdien qui diminuera les contractions utérines.
S’ajoutent à ces complications banales des risques de complications sévères, d’incidence très faible :
- Accidents veineux. Ils ont pour origine les modifications des propriétés hémostatiques du sang sous l’action estroprogestative (le rôle du progestatif reste discuté). Le risque de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire augmente comme celui de thrombose superficielle, d’une façon indépendante de la durée cumulée de l’administration et justifiant le respect des contre-indications. Ce risque n’en reste pas moins extrêmement faible (environ 3/10 000 femmes/an). Le tabac n’aggrave guère le risque mais l’âge ou l’obésité l’augmentent comme le post-partum, une immobilisation prolongée ou une intervention chirurgicale récente.
- Accidents artériels. Les complications artérielles, avant tout coronaires ou cérébrales, sont favorisées par le tabagisme, un âge supérieur à 35 ans, une dyslipoprotéinémie, l’obésité, l’hypertension, une valvulopathie cardiaque, une fibrillation auriculaire, des antécédents familiaux. Si la participation de l’estrogène est avérée, celle du progestatif n’est pas négligeable : les molécules de troisième génération limitent toutefois le risque.
- Hypertension artérielle. L’EE, augmentant la synthèse hépatique d’angiotensinogène, peut être à l’origine d’une hypertension artérielle ayant parfois un retentissement clinique.
- Cancers et pathologies diverses. Les estroprogestatifs augmentent la fréquence des tumeurs hépatiques bénignes, de l’érythème noueux, des lithiases biliaires et favorisent le développement d’un lupus préexistant. La contraception orale ne modifie pas ou très peu (les études épidémiologiques ne sont pas toutes concordantes) le risque de survenue d’un cancer du sein, même utilisée précocement et même en cas d’antécédents familiaux.
Surveillance du traitement.
Un examen clinique est réalisé tous les trois mois pendant les six premiers mois, puis tous les six mois (examen des seins, tension artérielle, poids, signes d’hypoestrogénie ou d’hyperandrogénie). Une tolérance médiocre fait indiquer un changement de médicament contraceptif.
La surveillance biologique fait l’objet d’une RMO (JO 14 novembre 1998) : « Il n’y a pas lieu, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois plus tard, n’ont présenté d’anomalie, de pratiquer d’autres explorations biologiques (...) ni de répéter les examens de contrôle plus d’une fois tous les 2 ans en l’absence de fait nouveau ».
La surveillance gynécologique porte sur les métrorragies et le spotting : si de tels troubles persistent ou surviennent après une utilisation prolongée, il convient de rechercher une étiologie organique. Les frottis cervicovaginaux sont réalisés tous les 3 ans (RMO).
Contraception hormonale et allaitement.
L’allaitement n’est pas incompatible avec une contraception médicamenteuse, mais fait privilégier l’administration d’un progestatif monocomposé (« micropilule »). La lactation n’est pas perturbée ni la croissance des enfants.
Contraception et intervention chirurgicale programmée.
Il est conseillé de suspendre la contraception orale un mois avant l’acte chirurgical afin de réduire les risques de thromboembolisme postopératoire.
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