La chimiothérapie n’est utile qu’en cas de cancer localement avancé ou ayant franchi la barrière du côlon.
Celle-ci n’est donc pas indiquée pour les cancers de stades 0 et I (traités uniquement par la chirurgie ; 50 % des cancers colorectaux sont diagnostiqués aux stades I et II) et rarement dans les stades II.
En revanche, la chimiothérapie est utilisée dans les cancers de stade III (envahissement de ganglions lymphatiques) et ceux de stade IV (cancer métastatique).
Chimiothérapie adjuvante :
La chimiothérapie est indiquée dans les cancers colorectaux avec envahissement ganglionnaire (stade III : 20 à 25 % des cancers sont diagnostiqués à ce stade).
Le standard de traitement est représenté par 6 mois de Folfox (5-fluorouracile, acide folinique – qui majore l’effet cytotoxique du 5-FU - et oxaliplatine - Éloxatine) ou Xelox (capécitabine – une prodrogue du 5-fluorouracile administré par voie buccale – Xéloda et oxaliplatine).
Pour les patients âgés et en cas de contre-indication à l’oxaliplatine, une monochimiothérapie est préconisée (capécitabine le plus souvent).
En l’absence d’envahissement ganglionnaire, il n’y a pas de preuve de l’efficacité de la chimiothérapie. Le traitement par Folfox, Xelox ou capécitabine seule est réservé aux formes de plus mauvais pronostic (en particulier les stades II T4 avec envahissement des organes de voisinage).
Chimiothérapie de la phase métastatique :
Le protocole LV5FU2, combinant perfusion continue et bolus de 5FU (avec acide folinique), est la colonne vertébrale de la chimiothérapie.
L’arrivée de l’oxaliplatine et de l’irinotécan (CAMPTO) a permis de mettre en place Folfox (LV5FU2 et oxaliplatine) et FOLFIRI (LV5FU2 et irinotécan).
L’utilisation séquentielle de ces deux associations de chimiothérapie dans un ordre ou l’autre a amélioré la médiane de survie par rapport à la monothérapie.
En parallèle, la capécitabine, molécule administrée par voie orale pouvant remplacer le 5FU dans la très grande majorité des cas, a donné lieu aux protocoles Xelox (capécitabine et oxaliplatine) ou XELIRI (capécitabine et irinotécan). Certains patients peuvent ainsi bénéficier de schémas thérapeutiques qui n’imposent une venue en hôpital de jour que toutes les 3 semaines, avec prise de capécitabine pendant les 2 semaines d’intervalle.
L’arrivée des thérapies ciblées a marqué un progrès supplémentaire.
Les inhibiteurs du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (anti-EGFR), cétuximab et panitumumab, ont montré une efficacité en combinaison avec la chimiothérapie (FOLFIRI ou Folfox), d’abord en situation de recours, puis dans les stades plus précoces.
D’autre part, les anti-angiogéniques, ajoutés à la chimiothérapie, ont permis d’allonger la survie sans progression et souvent la survie globale. Leur principal représentant est le bévacizumab - AVASTIN, anticorps anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qu’on peut associer à toutes les molécules de chimiothérapie.
Plus récemment, l’aflibercept-ZALTRAP (protéine de fusion constituée de fragments d’immunoglobulines qui « leurre » le VEGF produit par la tumeur), a donné de bons résultats (associé à FOLFIRI) en seconde ligne.
Enfin, le régorafénib-STIVARGA (inhibiteur de tyrosine-kinase), est une thérapie multicibles par voie orale, mais essentiellement anti-angiogénique, ayant une place chez des malades réfractaires.
Grâce à ces nouvelles molécules, la médiane de survie globale est aujourd’hui comprise entre 25 et 30 mois ; elle était de 12 mois il y a environ 15 ans.
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