L’évolution était attendue. C’est presque une réalité en France, à l’instar de ce qui est proposé depuis plusieurs années dans d’autres pays. Chez les femmes de plus de 30 ans, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande désormais que le dépistage du cancer du col de l’utérus fasse appel, en première intention, au test HPV, jusqu’alors utilisé en test de triage.
Si le ministère de la Santé n’a pas encore entériné le test HPV en dépistage primaire, la Société française de colposcopie et de pathologies cervico-
vaginales (SFCPCV) et le collectif « HPV maintenant » plaident depuis des années pour qu’il puisse être remboursé au plus vite. La décision de la HAS fait suite à l’analyse des nombreuses études réalisées au cours des dernières années, qui ont permis de confirmer ses avantages par rapport au classique examen cytologique : meilleure sensibilité pour la détection des lésions précancéreuses, plus ample réduction de l’incidence des lésions précancéreuses et des cancers invasifs chez les femmes de plus de 30 ans, durée de protection plus longue contre les lésions précancéreuses et le cancer invasif après un test négatif.
La HAS rappelle toutefois que la spécificité du test HPV pour détecter les lésions précancéreuses est moindre, ce qui souligne l’enjeu que représente le triage des femmes ayant un test HPV de dépistage positif.
Statu quo entre 25 et 30 ans
Chez les femmes de moins de 30 ans en revanche, en raison de la prévalence élevée des infections à HPV transitoires, le risque de surdiagnostic et de surtraitement existe, avec les complications obstétricales ultérieures qui lui sont attachées. C’est pourquoi la HAS propose de recourir au test HPV en première intention uniquement chez les femmes entre 30 et 65 ans.
Entre les âges de 25 et 30 ans, les modalités de dépistage sont donc inchangées : réalisation de deux examens cytologiques à un an d’intervalle, puis 3 ans après si ces deux examens sont normaux. L’examen cytologique en milieu liquide est recommandé, car il permet si besoin la réalisation d’un test HPV sur le même prélèvement, ce qui évite de reconvoquer la femme en cas de cytologie anormale. Dans ce dernier cas, les recommandations formulées par l’INCa en janvier 2017 restent d’actualité (2).
Chez les femmes âgées de plus de 30 ans, le test HPV est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique normal. Si le résultat est négatif, le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans. La HAS indique que, chez les femmes non ou insuffisamment dépistées, l’autoprélèvement vaginal constitue une alternative au prélèvement effectué par un professionnel de santé, susceptible d’améliorer la couverture du dépistage, estimée aujourd’hui à environ 60 %.
Un triage en deux temps
Si le test HPV est positif, une stratégie de triage en deux temps est recommandée, en fonction des résultats de l’examen cytologique, dit réflexe, qui doit être systématiquement réalisé. Si la cytologie est ASC-US ou avec des anomalies plus sévères, une colposcopie s’impose d’emblée.
En revanche, si la cytologie est normale, un nouveau test HPV doit être réalisé un an plus tard. Si ce deuxième test est positif, une colposcopie doit être réalisée d’emblée. S’il est négatif, un nouveau dépistage par test HPV est fait 5 ans plus tard. Par ailleurs, la HAS ne recommande pour l’instant pas le recours au double immunomarquage p16/Ki67, ni en dépistage primaire ni en test de triage après un test HPV positif
L’ensemble de ces recommandations concernent les femmes âgées de 25 à 65 ans éligibles au dépistage du cancer du col de l’utérus, qu’elles aient été vaccinées ou non contre les HPV, immunocompétentes et n’ayant pas eu d’hystérectomie totale. La HAS rappelle que le dépistage doit s’inscrire dans une démarche préventive globale intégrant tous les moyens de prévention, notamment la vaccination et le traitement précoce des lésions précancéreuses. Recommandation très attendue, la Haute Autorité, le 16 décembre a validé l’extension du vaccin HPV à tous les garçons.
(1) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/synthese_h…
(2) https://tinyurl.com/qtz2dzc
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