EN MATIÈRE de dispositifs médicaux implantables, les maladies cardiaques, et en tout premier lieu les troubles du rythme, ont représenté historiquement un domaine pionnier pour le développement de ces approches innovantes. Au fil des années, les matériels ont gagné en miniaturisation et fiabilité, et ont élargi progressivement leurs applications. Certains peuvent d’ailleurs être comparés aujourd’hui à de véritables ordinateurs implantés dans l’organisme.
Ainsi que l’a rappelé le Professeur Robert Franck (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), les premiers pas des stimulateurs cardiaques remontent à 1963. Utilisés d’abord pour prévenir les bradycardies, ils ont ensuite « appris » à tenir compte du degré d’activité physique pour accélérer le rythme cardiaque en cas de besoin (ils sont pourvus de capteurs détectant les mouvements du patient), et depuis 1995 ils sont également employés pour traiter certains troubles de la conduction intraventriculaire (à l’origine d’un asynchronisme entre les deux ventricules), comme les blocs de branche gauche chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Enfin, ces matériels, qui peuvent aussi interrompre les tachycardies, communiquent directement par télémétrie avec l’ordinateur du cardiologue. 65 000 stimulateurs cardiaques ont été implantés en France en 2008.
Plus récente, l’utilisation des défibrillateurs implantables (depuis 1980) ne cesse de progresser avec plus de 8 000 implantations en 2008 (60 % en prévention primaire et 40 % en prévention secondaire), contre 2 500 en 2003. Signalons, enfin, l’apparition depuis peu des mémoires implantables dont l’objectif est d’enregistrer en continu les données cardiovasculaires, ce qui permet de diagnostiquer avec certitude certains troubles du rythme itératifs. Ainsi que le développement remarquable de la télésurveillance de tous ces matériels, ceux-ci pouvant même transmettre automatiquement durant la nuit des messages d’alerte au centre de surveillance.
Vers des stents de plus en plus « intelligents ».
« La mise au point d’endoprothèses coronaires, communément appelées stents, est née de l’observation dans les années quatre-vingt d’un risque très élevé de resténose, de l’ordre de 40 %, dans les mois qui suivent une angioplastie », a souligné le Professeur Christian Spaulding (Hôpital Cochin, Paris). Ce phénomène est la conséquence d’un remodelage vasculaire associé à une prolifération de cellules musculaires lisses à l’intérieur du site dilaté (hyperplasie néo-intimale).
Constitués initialement d’une sorte de petit grillage métallique, les premiers stents « inactifs », maintenant l’artère ouverte, ont permis à partir des années quatre-vingt-dix de diviser par 2 le risque de resténose. Des stents imprégnés d’antimitotiques (sirolimus, paclitaxel) au sein d’un polymère sont ensuite apparus au début des années 2000 dans le but d’inhiber l’hyperplasie néo-intimale, ce qui a permis d’abaisser le taux de resténose à environ 5 %.
De nouvelles recherches sont actuellement menées pour la mise au point de polymères résorbables (le polymère pouvant être responsable d’une inflammation locale à l’origine de resténoses tardives) et même de stents entièrement résorbables. Enfin, les stents connaissent aussi un remarquable développement dans d’autres localisations vasculaires : artères cérébrales, rénales, fémorales, tibiales ou mésentériques.
Un rôle clé dans les anévrysmes.
Les anévrysmes bénéficient de plus en plus souvent de la mise en place percutanée de dispositifs adaptés, tant en prévention qu’en traitement, supplantant les techniques chirurgicales. D’abord destiné aux anévrysmes intracrâniens, l’emploi de ces matériels s’est ensuite étendu à quasiment toutes les localisations possibles. Pas moins de 2 % de la population (entre 1 et 6 % selon les études) serait porteuse d’anévrysme cérébral. Quant au nombre annuel de ruptures anévrysmales, il est estimé à environ 7 000, a précisé le Professeur Laurent Pierot (CHU Robert Debré, Reims). Parmi les 4 000 patients traités en milieu hospitalier pour de tels accidents, 80 % bénéficient d’une endoprothèse et 20 % d’une intervention chirurgicale.
Le traitement endovasculaire consiste en général à combler l’anévrysme le plus complètement possible par l’insertion d’un petit ressort métallique.
Des développements récents de ces matériels permettent de les employer pour des anévrysmes de formes particulières (collet large, anévrysmes fusiformes), ce qui conduit parfois à l’emploi d’autres types de matériels que les ressorts : stents avec un tressage très fin, implants endovasculaires, de formes éventuellement complexe, comme dans les anévrysmes de l’aorte abdominale).
De plus en plus d’applications en oncologie.
Les utilisations des dispositifs médicaux implantables dans le traitement local des cancers connaissent elles aussi un développement très prometteur. La pathologie osseuse est une cible privilégiée avec la vertébroplastie et d’une manière générale la cimentoplastie, qui consiste à stabiliser et à consolider un os qui est le siège d’une tumeur primitive ou d’une métastase ostéolytique (elle est également efficace dans l’ostéoporose), notamment du cancer du sein. Inventée en 1984, cette technique consiste à injecter par voie percutanée du ciment acrylique sous contrôle fluoroscopique. Elle présente deux autres avantages très précieux : un effet antalgique marqué (avec disparition complète des douleurs dans plus de la moitié des cas) et une destruction tumorale secondaire à l’élévation thermique (60 à 70 °C) liée à la polymérisation, avec une marge d’environ 5 mm. Selon le Professeur Jacques Chiras (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), le taux de récidive locale n’est que de 1 % si le traitement est total.
Parmi les autres applications en oncologie viscérale de dispositifs médicaux en plein essor, citons encore la destruction tumorale par la radiofréquence (cancers du poumon, du foie et du rein) et les emboles chargés (foie) d’antimitotiques.
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