Des générations de contraceptifs

Publié le 04/02/2013

Article réservé aux abonnés

LES PILULES actuellement dans le collimateur des autorités de santé sont ce que l’on appelle des contraceptifs oraux combinés (COC) ou pilules estroprogestatives. Le principe des COC repose sur l’association d’un estrogène permettant de maintenir le cycle (le plus utilisé étant l’éthinylœstradiol) et d’un progestatif empêchant l’ovulation. C’est la nature de ce dernier qui détermine la génération de la pilule. Ainsi, les COC, dits de 1re génération, apparus dans les années 1960, contiennent comme progestatif la noréthistérone. Commercialisés depuis 1973, les COC de 2e génération sont, eux, composés de lévonorgestrel ou de norgestrel. Les COC de 3e génération, arrivés sur le marché en 1984, utilisent pour leur part le désogestrel, le gestodène ou le norgestimate. Enfin, ceux de 4e génération, lancés en 2001, emploient la drospéridone, la chlormadinone, le diénogest ou le nomégestrol. L’objectif de ce changement de progestatif est de diminuer le dosage de l’estrogène, afin de réduire les effets indésirables. Mais attention, souligne l’ANSM, « cette classification ne préjuge en rien des avantages ou inconvénients d’une génération par rapport aux autres. Le terme « génération » ne doit pas laisser entendre que les pilules les plus récentes sont préférables aux précédentes ».

La sentence de la HAS.

Les pilules de 3e génération ont ainsi été développées pour diminuer les conséquences métaboliques liées à l’augmentation des concentrations de cholestérol et de triglycérides, mais également diminuer l’acné et la prise de poids, plus fréquentes avec les premières générations. L’autre avantage recherché était de mieux contrôler le cycle menstruel. Mais patatras, après avoir déjà émis des réserves en 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) sort un nouveau rapport en septembre 2012 qualifiant « d’insuffisant » le service médical rendu (SMR) de ces contraceptifs. La HAS pointe notamment un risque de complications thrombo-veineuses (les phlébites) deux fois plus élevé que chez les femmes sous pilule de 2e génération, même si ce risque reste très faible, de 3 à 4 cas pour 10 000 utilisatrices. D’ailleurs, depuis 1985, la base nationale de pharmacovigilance a recensé, chez des femmes sous COC, seulement 567 notifications et 13 cas de décès par événement thromboembolique : 1 cas pour la 1re génération, 6 cas pour la 2e génération, 4 cas pour la 3e et 2 cas pour la 4e. « Ces répartitions sont à mettre en perspective avec les données d’exposition de ces différents types de COC, en sachant que les autorisations de mise sur le marché sont plus anciennes pour les COC de 1re et 2e générations », précise l’ANSM, qui relève également que la présence d’au moins un facteur de risque et/ou de circonstances ayant pu favoriser la thromboembolie veineuse est retrouvée dans 12 cas sur 13.

Pas si dangereuses.

« Les pilules de 3e génération ne sont pas très dangereuses, mais plus dangereuses que les autres, ce qui nous a conduit à donner cet avis », justifie le Pr Gilles Bouvenot, président de la commission de la transparence. Dans la foulée, la ministre de la Santé annonce leur déremboursement, d’abord pour septembre 2013, puis pour le 31 mars prochain. Même si elle affirme que cette décision « n’est en aucun cas une réponse à un risque sanitaire », les plaintes de patientes tombent et l’inquiétude monte chez les Françaises. Le directeur général de l’ANSM, le Pr Dominique Maraninchi, indique pour sa part que nous ne sommes pas « dans une situation d’urgence, hormis d’urgence d’information. Si les pilules de 3e génération étaient dangereuses, il faudrait qu’on les supprime du marché ». Pour lui, le danger vient avant tout du fait d’un excès de prescriptions ou de mauvaises prescriptions. Ce qui ne l’empêche pas d’engager une réévaluation des pilules de 3e et de 4e génération.

Le cas Diane.

En attendant leur déremboursement le 31 mars prochain, les contraceptifs oraux de troisième génération sont recommandés en seconde intention (ainsi que ceux de 4e génération). Une mesure préférable pour l’ANSM au retrait brutal susceptible de générer des désordres sanitaires sérieux « en termes de grossesses non désirées et d’IVG, comme ce fut le cas en Angleterre en 1995 ». À noter que, à l’heure actuelle, tous les COC de 2e génération sont remboursables, alors que moins de la moitié des COC de 3e génération et aucun des COC de 4e génération ne font l’objet d’une prise en charge par l’assurance-maladie.

Le cas « Diane 35 » et de ses génériques est un peu différent, ces médicaments ayant pour seule indication le traitement de l’acné. Mais leur composition (association d’éthinylestradiol et de cyprotérone) en fait également des COC. L’ANSM estime d’ailleurs que le risque de thrombose veineuse de ces spécialités est similaire à celui des COC de 3e et 4e génération et identique à celui des autres COC pour la thrombose artérielle. Commercialisés en France depuis juillet 1987, ces produits sont aujourd’hui prescrits à environ 315 000 femmes. Sur les 25 dernières années, 125 cas de thromboses ont été observés chez des patientes traitées par Diane 35 ou l’un de ses génériques et quatre décès par thrombose veineuse leur sont imputables.

C. M.