À chacune sa contraception

Le choix de la contraception

Le choix de la contraception tiendra compte des antécédents de la patiente, de ses facteurs de risque et de son mode de vie.

En l’absence de contre-indications aux estroprogestatifs (EP) :

- Avant 35 ans : EP minidosé ou dispositif intra-utérin (DIU) ou progestatif (oral ou implant). Chez la multipare, le DIU est un choix de première intention.

- Après 35 ans : DIU en première intention ou progestatif (oral ou implant). Les EP ne sont utilisés qu’en dernier recours en l’absence de risque vasculaire.

En cas de contre-indication aux EP : DIU ou progestatif (oral ou implant).

Le cas particulier du post-partum : chez la femme qui allaite, les EP sont déconseillés pendant 6 mois. Chez celle qui n’allaite pas, ils sont utilisables à partir de 42 jours après l’accouchement en l’absence de contre-indication. Quant aux progestatifs (oral ou implant), ils peuvent être prescrits d’emblée. À noter que l’allaitement exclusif n’est pas une méthode de contraception fiable.

NB : un traitement concomitant par un médicament inducteur enzymatique doit être pris en compte puisque l’efficacité de la contraception peut être minorée.

Contraceptifs contenant des œstrogènes

Les estroprogestatifs sont contre-indiqués en cas d’antécédents cardiovasculaires, de cancer du sein ou de l’utérus ou de thrombose veineuse, d’anomalies de l’hémostase, de diabète compliqué, d’hypertension, d’hyperlipidémie, de tabagisme, de migraines intenses avec signes neurologiques, de pancréatite, de pathologie sévère du foie, d’insuffisance rénale sévère ou aiguë. De plus, ils peuvent entraîner un gonflement des seins, des nausées, des saignements, des céphalées…

La pilule œstroprogestative ou combinée (1re intention)

Elle supprime l’ovulation (efficacité 99.7 %). Certaines sont remboursées, d’autres non. Elles sont composées d’un œstrogène (le plus souvent l’éthinylestradiol) et d’un progestatif dont la nature définit la génération de la pilule :

- 2e génération : lévonorgestrel ou norgestrel.

- 3e génération : désogestrel, gestodène ou norgestimate.

- 4e génération : drospirénone, chlormadinone, diénogest, nomégestrol.

En cas d’oubli supérieur à 12 heures, une contraception d’urgence doit être envisagée.

Le patch (2e intention)

Il est collé sur la peau du ventre, des épaules ou du bas du dos et diffuse des œstrogènes et un progestatif. Il doit être changé chaque semaine pendant 3 semaines, la quatrième étant une semaine de pause. Son efficacité est de 99.7 %. S’il se décolle, un nouveau doit être appliqué dans les 24 heures. Passé ce délai, une contraception d’urgence doit être envisagée. Il n’est pas remboursé.

L’anneau vaginal (2e intention)

Il est inséré au fond du vagin et diffuse une association d’œstrogènes et de progestérone pendant trois semaines. Un nouvel anneau remplace le précédent après une semaine de pause. Son efficacité est de 99.71 % mais elle peut être diminuée en cas de mauvaise utilisation. L’anneau peut en effet être expulsé, notamment lors d’un rapport sexuel. Il faut alors le remettre en place dans un délai de 3 heures. Passé ce délai, une contraception d’urgence doit être envisagée. Il n’est pas remboursé.

Contraceptifs sans œstrogènes

Les contraceptifs contenant un progestatif sont contre-indiqués en cas de pathologie hépatique, de cancer du sein ou de l’utérus, de saignements vaginaux non identifiés ou d’accident thrombo-embolique évolutif. Ils peuvent entraîner une prise de poids, de l’acné et des saignements. Quant aux DIU, ils ne doivent également pas être utilisés chez une femme présentant une malformation de l’utérus ou une infection génitale en cours.

Les dispositifs intra-utérins (1re intention)

Également appelés stérilets, ils ont un effet anti-nidatoire. Il en existe deux types :

- Au cuivre : il rend les spermatozoïdes inefficaces et peut avoir deux longueurs : short ou standard. Il est efficace dès le premier jour de son insertion, c’est pourquoi il peut être utilisé comme contraception d’urgence (dans un délai de 5 jours). Il peut cependant allonger la durée des règles.

- Hormonal (au lévonorgestrel) : il permet d’épaissir les sécrétions du col de l’utérus et empêche ainsi le passage des spermatozoïdes. Il est efficace 2 jours après son insertion. Il est à privilégier en cas de règles douloureuses et abondantes. Il peut entraîner une absence de règles.

Le DIU peut être mis en place par un généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, idéalement dans la semaine qui suit les règles lorsqu’il est hormonal. Il est efficace à 99 % et peut être utilisé chez une femme nullipare. Selon le modèle, il peut être gardé entre 4 et 10 ans. Il est remboursé. Un suivi au moins une fois par an est indispensable.

Pilules microprogestatives (1re intention)

Elles épaississent les sécrétions du col utérin, empêchant le passage des spermatozoïdes et celles à base de désogestrel suppriment systématiquement l’ovulation. Le retard de prise ne doit pas excéder 3 heures pour les pilules à base de lévonorgestrel et 12 heures pour celles à base de désogestrel (efficacité 99.7 %). Au-delà de ce délai une contraception d’urgence doit être envisagée.

L’implant (2e intention)

Petit bâtonnet cylindrique de la taille d’une allumette, l’implant est inséré sous la peau du bras pour une durée maximale de 3 ans. Diffusant régulièrement un progestatif, il bloque l’ovulation et amincit l’endomètre, avec une efficacité de 99.9 %. Il peut être posé par un médecin généraliste habitué à ce geste, un gynécologue ou une sage-femme et une visite médicale est conseillée 3 mois après. Il est remboursé.

Les progestatifs injectables

Il s’agit d’un progestatif injecté par voie intramusculaire tous les trois mois par un médecin, une sage-femme ou une infirmière. L’efficacité est de 99.7 %. À la différence de l’implant qui peut être retiré, il faudra attendre que ses effets cessent en cas de mauvaise tolérance. Il est remboursé. À noter qu’il réduit le taux normal d’œstrogènes et provoque donc une diminution de la densité minérale osseuse, d’où un risque d’ostéoporose.

Préservatif féminin, les raisons de son insuccès

Composé de nitrile ou de polyuréthane, le préservatif féminin est une alternative intéressante en cas d’allergie au latex. De plus, il peut être posé jusqu’à huit heures avant un rapport sexuel. Pourtant, il n’est pas à la tête des ventes, c’est le moins que l’on puisse dire. Boudé des utilisatrices, on lui reproche un prix trop élevé comparé à son homologue masculin mais aussi une disponibilité plus que variable en officine. De plus, son maniement est un peu plus difficile que celui des préservatifs masculins puisqu’il faut l’insérer correctement au fond du vagin. Enfin, son aspect esthétique « ample » en rebute certain(e)s.