Traitement précoce contre le VIH

Ce que préconise l’étude START

Publié le 04/06/2015

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Après l’essai français ANRS Temprano, l’essai international START enfonce le clou. Un traitement antirétroviral chez tout sujet séropositif quel que soit le taux de CD4 diminue le risque de comorbidités. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), qui se réunit la semaine prochaine, ne devrait pas tarder à emboîter le pas aux recommandations européennes.

LE SEUIL de mise sous traitement antirétroviral (ARV) n’est définitivement plus. Avec l’essai international START mené chez 4 865 sujets séropositifs dans 35 pays, qui fait directement écho au récent essai français ANRS 12136 Temprano, « il est très clairement montré qu’il existe des bénéfices à débuter le traitement ARV précocement quel que soit le niveau de CD4 chez tous les sujets séropositifs asymptomatiques », commente le Pr Jean-François Delfraissy, immunologiste clinicien et directeur de l’Agence nationale de recherches sur le SIDA et les hépatites virales (ANRS).

Au fil des années, le seuil de traitement est passé de 200 CD4/mm3 en 2006 à 500/mm3 en 2013. L’OMS recommande ainsi que le traitement ARV soit débuté pour un taux de CD4 ‹ 500/mm3. Mais au vu d’études observationnelles, les pays développés ont déjà pris le parti d’aller plus loin en proposant que tout sujet infecté par le VIH, même avec un nombre de lymphocytes CD4› 500/mm3, reçoive un traitement ARV. « Les résultats concordants de deux essais randomisés bien conduits viennent maintenant valider définitivement le bien-fondé de ces recommandations (américaines et européennes) », estime le Pr Bruno Hoen, investigateur coordinateur français de l’essai START, à l’hôpital Ricou au CHU de la Guadeloupe.

Une réduction de 53 % des événements.

Les bénéfices du traitement précoce sont apparus avant la fin de START, initialement programmée fin 2016. « Les investigateurs de START ont décidé de faire une analyse intermédiaire au vu des résultats de Temprano présentés en janvier au congrès de la CROI 2015 », explique le Pr Delfraissy. La France avec l’ANRS a participé à l’essai START avec 11 patients inclus.

Les chiffres sont sans appel, au point que le comité de surveillance de l’essai a décidé de publier les résultats et de proposer le traitement ARV à tous les participants. L’essai START, qui a débuté en mars 2011, a réparti les patients pour moitié dans un groupe « traitement immédiat », et l’autre dans un groupe « traitement différé », où le traitement ARV était débuté pour un taux de CD4 ‹ 350/mm3, « conformément aux recommandations en vigueur dans la plupart des pays participants au moment du début de l’essai », précise le Pr Hoen.

Dans l’étude START, il y a eu dans le groupe « traitement immédiat » 41 événements cliniques (sida, événements graves non sida ou décès) soit 0,6 pour 100 années-patient, contre 86 dans le groupe « traitement différé », soit 1,25 pour 100 années-patient. «Ce qui correspond à une réduction de 53 % du risque de survenue d’événements graves », souligne le Pr Hoen. « Il existe un bénéfice individuel net, estime le Pr Delfraissy. Mais ce ne sont pas les seuls bénéfices à attendre d’un traitement précoce. À l’échelle d’une population, on pense qu’un tel traitement réduit le pool de virus circulant et diminue la transmission. C’est ce que cherche à prouver l’essai TAS en Afrique du Sud et 3 autres en Afrique australe. »

« L’enjeu réel concerne les pays du Sud qui appliquent actuellement les recommandations de l’OMS, ajoute le Pr Delfraissy. Les experts de l’OMS, qui se réunissent la semaine prochaine, ne peuvent pas faire autrement que tenir compte de ces résultats. Les recommandations devraient être réactualisées, même si une telle décision n’ira pas sans problèmes de mise en place économique et stratégique. » Le Pr Hoen fait remarquer que la réactualisation est d’autant plus importante « dans les pays à ressources faibles, où la fréquence des maladies opportunistes, et notamment la tuberculose, est plus élevée ».

Dr Irène Drogou