Les mots du patient
- « Mon mari souffre beaucoup de son zona !
- Je dois supporter des sensations de fourmillement insupportables dans les jambes ;
- Qu’est une douleur de membre « fantôme » ?
- Pourquoi le médecin prescrit-il un antiépileptique pour les douleurs de ma mère ?
- Je viens chercher des emplâtres contre le zona. »
Quelques définitions
Il est classique de distinguer deux types de douleurs correspondant, qu’elles soient aiguës ou chroniques, à des mécanismes algogènes distincts :
- Les douleurs nociceptives résultent d’un signal d’alarme envoyé au cerveau à la suite d’une agression des tissus, le plus souvent traumatique ou inflammatoire ;
- Jadis dites « de désafférentation » (mais ce terme implique une connotation de causalité restrictive), les douleurs neuropathiques ou neurogènes résultent, elles, d’une lésion du système nerveux central ou périphérique ou sont provoquées par des anomalies de traitement des influx nerveux au niveau médullaire ou central. Ces douleurs sont fréquentes puisqu’elles affectent entre 20 % et 30 % des patients diabétiques, environ 50 % des accidentés médullaires, entre 30 % et 50 % des patients victimes d’un traumatisme musculo-squelettique sévère et 10 % à 15 % des patients atteints par un accident vasculaire cérébral. Par leur intensité, leur chronicisation et les difficultés que pose leur prise en charge, ces douleurs sont source d’anxiété ou de dépression, des signes psychiques pouvant eux-mêmes, en retour, peser sur leur ressenti subjectif.
Étiologie des douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques résultent de lésions du système nerveux périphérique ou du système nerveux central.
Douleurs d’origine périphérique. Ces douleurs peuvent prendre source dans une atteinte d’un plexus nerveux (ex : arrachement, compression, etc.), d’une racine nerveuse (ex : lésion radiculaire à l’origine, par exemple, d’une sciatique) ou du nerf lui-même (lésion tronculaire) concernant un seul nerf (ex : compression du nerf comme dans le syndrome du canal carpien, radiculopathie par hernie discale, etc.) ou plusieurs nerfs. Ces lésions sont de nature diverse : post-zostériennes (inflammation des nerfs rachidiens et des ganglions sensitifs), post-traumatiques, post-chirurgicales (mastectomie, thoracotomie, intervention rachidienne, etc.) mais elles peuvent suivre une compression radiculaire chronique (hernie ou fracture discale, arthrose), être associées à une situation pathologique (diabète, paraprotéinémie, compression ou inflammation associée à une tumeur, etc.) ou résulter de l’action de substances neurotoxiques (polynévrite par alcoolisme, chimiothérapie anticancéreuse). Elles sont plus rarement d’origine immune ou héréditaire.
Douleurs d’origine centrale. Ces douleurs surviennent au décours de lésions des voies sensitives (ex : lésions des cordons postérieurs de la moelle ou du faisceau spinothalamique) ou des systèmes de contrôle des influx douloureux. Elles siègent sur une zone délimitée et caractéristique, par exemple sur un hémicorps, ou elles adoptent la distribution anatomique classique des syndromes médullaires.
Les douleurs neuropathiques sont marquées par des signes algiques souvent atypiques, d’intensité et de présentation variables
Mécanisme des douleurs neuropathiques
La douleur neuropathique a une origine complexe et encore incomplètement élucidée. Pour en schématiser le principe, elle puise à une composante inflammatoire et à l’activation locale des canaux cationiques de la membrane des neurones périphériques (en particulier des canaux sodiques), qui abaisse leur seuil d'activation et augmente leur réponse aux stimuli. Ces nerfs finissent par émettre presque en permanence des signaux ectopiques nociceptifs vers le système nerveux central. Cet afflux de messages induit à la longue des modifications des nocicepteurs : devenant hyperactifs, ils intègrent des stimuli mineurs normalement indolores et les traitent en message de douleur.
Caractéristiques des douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques s’expriment sous forme de troubles sensitifs variés, parfois isolés, parfois associés, ressentis même au repos, se traduisant par des sensations anormales et désagréables, caractérisées par une diminution ou une exagération de la sensibilité (dysesthésies) :
- Sensations permanentes, de « fond » décrites comme des brûlures, un broiement, un arrachement, des picotements, des engourdissements, des fourmillements, un ressenti de chaud et/ou de froid intense, etc.
- Sensations brèves, aiguës, parfois lancinantes à type de décharges électriques ou de renforcement paroxystique des sensations douloureuses permanentes.
D'autres sensations comme des allodynies mécaniques (douleur induite par un stimulus normalement non douloureux), des hyperalgésies (réaction plus douloureuse qu’attendue par le stimulus) mais aussi des hypoesthésies voire des anesthésies sont décrites. Un soulagement est parfois apporté par une compression de la zone concernée ou par l’application de compresses chaudes ou froides. Elles persistent souvent après la guérison de la cause primitive (lorsqu’il y en avait une) car le système nerveux central y a été sensibilisé.
La topographie des zones algiques oriente le diagnostic - même si elle est parfois trompeuse. Les douleurs périphériques sont décrites dans des régions liées au site lésé, quelques jours à quelques mois après la survenue de l’agression neurologique déclenchante au niveau tronculaire, radiculaire ou plexique. Les douleurs d’origine centrale ont une distribution différente mais elle aussi caractéristique : bilatérale supérieure (paraplégie), hémicorps (lésions encéphaliques), etc.
Ces sensations douloureuses sont souvent déclenchées ou amplifiées par certaines circonstances de la vie courante comme une émotion, un stress, un effort physique ou intellectuel, une modification des conditions atmosphériques, etc. Leur intensité, leur récurrence voire leur chronicité perturbent les activités quotidiennes et sont à l’origine d’irritabilité, de difficultés à se concentrer, de troubles du sommeil, d’une diminution de l’appétit, d’une perte de la libido, voire d’anxiété chronique ou de dépression. Les patients peuvent devenir réticents à mobiliser la partie douloureuse d’où une atrophie musculaire, une ankylose articulaire, une perte osseuse et, au total, une limitation des mouvements.
Diagnostic et prise en charge d’une douleur neuropathique
Le diagnostic de douleur neuropathique est posé au constat de ses symptômes, lorsque le médecin connaît ou suspecte une lésion nerveuse. Il repose sur la description de la douleur par le patient, facilitée par le recours au DN4, un questionnaire de dépistage basé sur 4 questions simples résumant dix items caractéristiques d’une douleur neuropathique. Sa cause peut être évidente (antécédents d’infection par le virus varicelle-zona, hernie discale, sciatique opérée, traumatisme d’un membre, amputation, diabète avec neuropathie, antécédents d’AVC, etc.) mais, sinon, un interrogatoire et une anamnèse minutieux s’imposent : ainsi, une sensation de brûlure avec allodynie sur un membre inférieur suit parfois un AVC mineur du tronc cérébral et une sclérose en plaques peut induire des douleurs ayant pour origine les cordons postérieurs de la moelle. Ce bilan étiologique reste dont alors affaire de spécialiste et des examens complémentaires, notamment neurologiques et électrophysiologiques, sont utiles pour confirmer le diagnostic et identifier le nerf lésé.
La prise en charge d’une douleur neuropathique relève initialement du médecin traitant mais l'absence d’amélioration au terme de quelques semaines d’un traitement bien conduit impose une orientation vers une unité spécialisée : plus la prise en charge sera retardée, plus elle sera compliquée avec un risque de chronicisation et d’autonomisation de la douleur. En France, la durée moyenne d'évolution des douleurs neuropathiques avant traitement est de 3 à 4 ans - ce qui correspond à un stade déjà avancé - et seulement 15 % à 20 % des patients bénéficient d'un traitement adéquat en dehors des structures spécialisées. De plus, une évaluation par un psychologue ou par un psychiatre s’avère parfois indispensable pour envisager un accompagnement des troubles psychiques associés à la douleur.
4 questions simples résument dix items caractéristiques d’une douleur neuropathique
Traitements médicamenteux systémiques
Si de nombreux médicaments sont plus ou moins efficaces sur les douleurs neuropathiques, ils ne peuvent généralement les abolir totalement et ils n’agissent pas avec la même puissance sur tous les types de douleur. Un soulagement complet du patient reste donc peu probable : il importe de définir avec lui un objectif thérapeutique réaliste, avant tout de diminuer les sensations douloureuses afin qu'elles soient moins invalidantes. Une synthèse des Recommandations françaises publiée en 2021 par un groupe de spécialiste constitue une base pratique à leur usage. L’efficacité d’antidépresseurs et d’anticomitiaux gabapentinoïdes utilisés dans ce contexte comme antalgiques est confirmée par de nombreux essais randomisés et ces médicaments sont d’ailleurs souvent prescrits pour traiter une douleur neuropathique. Ils s’associent entre eux si besoin (deux antidépresseurs, deux gabapentinoïdes, ou un de chaque) ce qui permet de réduire la dose administrée de chacun des principes actifs.
Anticomitiaux. Les anticomitiaux (antiépileptiques) augmentent le seuil d’activation des neurones et réduisent donc les influx algiques que ceux-ci envoient au cerveau. Ils ne sont cependant pas spécifiques des voies sensitives et agissent sur divers types de neurones dans le système nerveux central ou comme périphérique, d’où une tolérance médiocre.
La gabapentine, un ligand alpha-2 du canal calcique présynaptique qui module la signalisation nociceptive, est largement prescrite dans ce cadre avec une AMM dans les douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie post-zostérienne. Son action est moindre dans les douleurs centrales. La dose efficace sera généralement comprise entre 1 200 et 3 600 mg/j en 2 ou 3 prises.
La prégabaline a une action similaire à celle de la gabapentine mais sa cinétique permet de ne l’administrer souvent que 2 fois par jour, ce qui améliore la compliance au traitement. Elle est administrée à la posologie de 150 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises (dose initiale de 75 mg 2 fois/jour, augmentée par paliers), en allant jusqu’à 600 mg/jour. Certains patients qui ne répondent pas ou peu à la gabapentine, ou ne la tolèrent pas, répondent ou tolèrent la prégabaline et vice-versa. Les facteurs de risque de mésusage sont recherchés avant l’instauration du traitement et un abus potentiel est systématiquement recherché à chaque renouvellement de prescription du fait du risque de mésusage plus fréquent qu’avec la gabapentine (voir à ce propos les conditions de prescription et de délivrance des médicaments à base de prégabaline entrées en vigueur en 2021).
En deuxième ligne thérapeutique car plus difficiles à manier, citons ici d’autres antiépileptiques : la carbamazépine, indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques (posologie initiale de 200 à 400 mg/j en 2 prises pour les comprimés LP à 200 mg et 400 mg, et en 2 ou 3 prises pour les autres formes) et des névralgies du trijumeau et du glossopharyngien (dose jusqu’à 1 200 mg/j), l'oxcarbazépine (hors AMM) qui en est proche, et le lacosamide, efficace sur certains groupes de patients (hors AMM).
Antidépresseurs. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, nortriptyline, désipramine) inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Les doses prescrites dans les traitements antalgiques (75 à 150 mg par voie orale 1 fois/jour, mais parfois bien moins : une dose quotidienne de 10 mg peut être suffisamment efficace) sont introduites très progressivement et inférieures à celles requises pour traiter la dépression ou l'anxiété mais ceci n’empêche pas que des effets secondaires anticholinergiques et/ou adrénergiques limitent souvent l'observance du traitement et limitant son usage chez le sujet âgé.
Bénéficiant d’une bien meilleure tolérance que les tricycliques, la duloxétine est un inhibiteur mixte de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Elle est efficace dans les douleurs neuropathiques diabétiques (indication de son AMM) mais aussi dans la fibromyalgie, dans les douleurs musculo-squelettiques chroniques tout comme dans les neuropathies induites par la chimiothérapie. Les doses prescrites en psychiatrie et contre la douleur sont similaires (60 à 120 mg/j en 1 ou 2 prises), avec une réponse (éventuelle) en environ deux mois.
La venlafaxine a un profil proche de la duloxétine, mais un niveau de preuves moindre. Elle est également active dans la prise en charge des douleurs neuropathiques (150-225 mg/j en 2 ou 3 prises) mais elle n’a pas d’AMM dans cette indication en France.
Antalgiques opioïdes. Les opioïdes peuvent soulager certaines formes de douleurs neuropathiques mais ils restent généralement moins efficaces que dans les douleurs nociceptives aiguës et ont un niveau de recommandation faible dans ce contexte. Associés à un risque de dépendance et exposant à d’autres formes d’iatrogénie, ils ne sont pas, ou ne devraient pas être, utilisés en première intention dans ce type d’indication. Le tramadol est considéré comme une solution thérapeutique de deuxième intention en association éventuelle à des gabapentinoïdes ou à des antidépresseurs (mais risque potentiel de survenue d’un syndrome sérotoninergique à forte dose). Les opioïdes « forts » (morphine oxycodone, etc.) ne sont proposés qu’en l’absence d’autres choix sans excéder la dose de 150 mg/j d’équivalent morphine ; le fentanyl transmuqueux est évité, sauf cas particulier d’une douleur neuropathique associée à un cancer. La buprénorphine n’a pas donné de résultats concluants dans le traitement des douleurs neuropathiques. Leur association à d’autres types d’antalgiques est possible.
Cannabinoïdes. La prescription, à titre expérimental, de cannabis « médical » est en cours en France, notamment contre des douleurs neuropathiques réfractaires aux traitements conventionnels. Il est à ce jour impossible de conclure sur l’efficacité des cannabinoïdes de synthèse ou naturels car les études sont souvent discordantes, ce qui n’exclut pas qu’ils puissent être actifs sur certaines populations de patients ou certains types de douleurs, notamment les accès paroxystiques. Toutefois, les Académies nationales de médecine et de pharmacie ont rappelé en 2022 que « des analyses internationales portant sur le traitement des douleurs neuropathiques concluent à la très faible efficacité des cannabinoïdes vis-à-vis des douleurs chroniques ».
Traitements médicamenteux locaux
Les traitements locaux sont utilisés pour traiter des douleurs neuropathiques focales, parfois en association avec des traitements systémiques.
Voie transdermique. L’emplâtre à la lidocaïne (Versatis), un anesthésique local, est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes (DPZ). Il s’applique sur la zone douloureuse une fois par jour, pendant une période maximale de 12 heures par 24 heures. Cet emplâtre a l’avantage d’avoir un effet rapide sur la douleur spontanée continue comme sur les accès paroxystiques et sur les allodynies mécaniques. Rappelons que les emplâtres sont découpés, si nécessaire, à la taille requise ; il ne faut pas en appliquer plus de trois en même temps, en respectant un intervalle de 12 heures avant l'application de l'emplâtre suivant.
Le patch cutané de capsaïcine (Qutenza) est indiqué dans le traitement de divers types de douleurs neuropathiques. La HAS considère qu’il n'a pas de place dans la prise en charge de la neuropathie douloureuse diabétique (2018) mais qu’il constitue, dans les douleurs neuropathiques autres que diabétiques, un traitement de deuxième intention et plus, en association à d'autres antalgiques. Cet agoniste sélectif du récepteur vanilloïde 1 à potentiel de récepteur transitoire (TRPV1) entraîne une désensibilisation durable des nocicepteurs cutanés expliquant le soulagement de la douleur durant environ 3 mois. Ce traitement particulier, de maniement délicat, est réservé à l'usage hospitalier (y compris hospitalisation de jour).
Voie sous-cutanée. L’infiltration sous-cutanée de toxine botulique A est une technique mini-invasive relativement récente dans le domaine de la prise en charge des douleurs neuropathiques (hors AMM). Connue pour son effet paralysant sur les muscles, cette toxine interfère avec la libération des neurotransmetteurs induisant la contraction musculaire mais réduit également la libération de molécules algogènes. Elle a montré son efficacité dans les douleurs neuropathiques suivant un AVC, une lésion de la moelle spinale, dans les douleurs des membres fantômes, du syndrome du tunnel carpien, dans la névralgie occipitale, les neuropathies diabétiques, les neuropathies herpétiques ou associées aux suites d’une chirurgie. Son action requiert quelques jours à quelques semaines selon l’origine de la douleur et la réponse individuelle au traitement mais elle diminue l’intensité de cette douleur de 50 à 90 % selon la pathologie avec un bénéfice à long terme. Administrée en quantité infime (< 300 unités) tous les 3 mois, la toxine n’induit pas d’effets indésirables sévères ou irréversibles. Ce traitement est réalisé en milieu hospitalier.
Traitements non médicamenteux
La prise en charge de douleurs neuropathiques passe aussi par des stratégies non pharmacologiques, souvent associées cependant à ces dernières, et proposées dans les centres de consultations de la douleur. Il s’agit le plus souvent de techniques visant à réactiver les systèmes de contrôle de la douleur qui ne sont plus opérants.
- La stimulation électrique transcutanée (TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) fait partie des traitements de première ligne dans les douleurs neuropathiques périphériques localisées. Réalisée à l’aide d’un stimulateur électrique relié par deux câbles ou connecté à des électrodes autocollantes appliquées sur la peau, elle est proposée en alternative ou en complément à un traitement médicamenteux des douleurs chroniques.
- La stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence (rTMS) a une action variable selon la zone du cortex qui en est la cible. Elle peut être proposée dans des centres spécialisés pour traiter une douleur localisée ou diffuse (ex : lésion médullaire, neuropathie diabétique).
- La neurostimulation électrique médullaire est efficace dans les douleurs radiculaires chroniques post-chirurgicales et dans les douleurs neuropathiques liées au diabète, sans effets indésirables notoires.
- La radiofréquence pulsée a une efficacité relative dans les douleurs post-zostériennes thoraciques.
- Le blocage ou l’ablation (par radiofréquence, par le froid, par chimioneurolyse) sympathique n’est pertinente que dans de rares cas de syndrome douloureux régional complexe.
Enfin, la kinésithérapie, l'hypnose, l'acupuncture, la méditation de pleine conscience constituent des approches complémentaires parfois pertinentes dans la prise en charge des patients algiques, tout comme les thérapies comportementales et cognitives.
Les points-clés
- Les douleurs neuropathiques sont liées à des lésions nerveuses périphériques ou centrales.
- Elles se traduisent par des sensations désagréables, parfois insupportables (dysesthésies), de nature variable, allant de l’allodynie à l’hyperesthésie mais aussi à l’hypoesthésie voir à l’anesthésie, affectant des zones précises du corps, plus ou moins étendues.
- Leur prise en charge, complexe, associe généralement un traitement pharmacologique et non pharmacologique.
- Le traitement médicamenteux systémique repose avant tout sur l’administration d’anticonvulsivants gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) ou d’antidépresseurs (tricycliques, duloxétine, venlafaxine).
- Les antalgiques actifs sur les douleurs nociceptives n’ont qu’une efficacité limitée pour traiter les douleurs neuropathiques.
- L’usage de traitements topiques (lidocaïne, capsaïcine) est possible dans certaines situations.
- L’injection de toxine botulique A constitue une stratégie d’introduction récente.
Testez vos connaissances
1. Les douleurs neuropathiques se caractérisent souvent par des sensations :
a) D’hyperesthésie ;
b) D’allodynie ;
c) De kinesthésie.
2. Ces douleurs peuvent avoir pour origine :
a) Une neuropathie diabétique ;
b) Une infection par le virus varicelle-zona ;
c) Des antécédents de traumatisme d’un membre.
3. Le traitement d’une douleur neuropathique repose essentiellement sur l’administration :
a) D’inhibiteurs calciques ;
b) D’anticomitiaux gabapentinoïdes ;
c) De myorelaxants.
4. L’administration de prégabaline :
a) Expose à un risque de dépendance ;
b) Peut induire rapidement un mésusage ;
c) Suit une prescription sur ordonnance sécurisée.
5. La capsaïcine d’usage transdermique :
a) Est réservée à l’usage hospitalier ;
b) S’applique après une anesthésie locale ;
c) Est recommandée dans la prise en charge des douleurs neuropathiques chez le diabétique.
Réponses : 1. a) et b) ; 2. a), b) et c) ; 3. b) ; 4. a), b) et c) ; 5. a) et b).
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