Furosémide mal conditionné

L’indispensable vigilance du pharmacien

Publié le 13/06/2013

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Vendredi, l’ANSM retirait de la vente deux lots de furosémide Teva 40 mg après avoir découvert la substitution de plusieurs comprimés par des somnifères. Alors que plusieurs enquêtes sont en cours, après le décès d’un Marseillais de 91 ans, le rôle du pharmacien dans la pharmacovigilance est plus que jamais d’actualité.

C’EST UN PHARMACIEN de Saint-Brieuc, en Ille-et-Vilaine, qui a donné l’alerte. L’une de ses patientes s’est plainte d’une somnolence anormale. L’officinal a immédiatement contacté le fabricant. C’est grâce à lui que le laboratoire s’est rendu compte d’une erreur de conditionnement concernant les lots Y175 et Y176 de Furosémide Teva 40 mg. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a procédé au rappel de ces lots vendredi après-midi. Le soir même, plus aucun n’était disponible en pharmacie. Lundi soir, tous les lots faisaient l’objet d’un rappel, « par mesure de précaution ». L’erreur ? Certains comprimés du diurétique Furosémide Teva 40 mg ont été remplacés par des comprimés de la somnifère Zopiclone Teva 7,5 mg. Ainsi, parmi les trois boîtes que la patiente du pharmacien de Saint-Brieuc a rapportées, deux comprimés du somnifère étaient présents. Non seulement la prise de somnifère peut entraîner un effet de somnolence chez le patient, ainsi qu’amplifier les dépressions respiratoires, mais surtout, l’absence d’administration du diurétique peut avoir de graves conséquences. Une erreur difficile à repérer car les comprimés des deux médicaments sont très similaires : ronds, blancs, sécables et de taille équivalente.

Malheureusement, samedi soir, un nonagénaire de Marseille succombait d’un œdème pulmonaire aigu, comme l’a confirmé son autopsie effectuée le dimanche. Son infirmière confirme que, parmi les diurétiques qui lui ont été administrés, certains proviennent d’une boîte concernée par le retrait de lot. Elle avait justement été contactée dans la journée par son pharmacien, lui signalant le retrait de lots dont faisait partie cette boîte.

Efficacité, proximité et confiance.

Dans cette affaire, force est de constater la grande réactivité des pharmaciens, non seulement dans l’alerte de pharmacovigilance, mais aussi pour le retrait immédiat des lots concernés et pour la prise de contact de tous les patients à qui ils ont délivré des boîtes issues de ces deux lots. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a ainsi tenu à préciser que la « chaîne du médicament mise en place a bien fonctionné ». Isabelle Adenot, présidente de l’Ordre des pharmaciens, félicite les confrères pour avoir su « montrer l’efficacité de notre réseau officinal de proximité et de confiance » et leur conseille de recontacter tous les patients à qui ils ont délivré du Furosémide Teva 40 mg depuis début mai.

Malheureusement, plusieurs autres décès pourraient être imputables à cette erreur de conditionnement. Notamment une femme de 101 ans, de Compiègne (Oise), décédée à la mi-mai. Son fils a déposé un dossier auprès du service de pharmacovigilance de Teva et indique que son pharmacien a confirmé la délivrance de boîtes issues des lots concernés. L’ANSM s’attend à recevoir d’autres signalements dans les jours qui viennent. Parallèlement à l’enquête en cours à Marseille, une équipe de l’ANSM – composée de deux ou trois pharmaciens – mène une inspection sur le site de Sens (Yonne) du laboratoire, où sont fabriqués et conditionnés ces médicaments. Erick Roche, président de Teva France, explique pour sa part qu’« aucune piste n’est exclue, ces médicaments ayant été conditionnés sur des lignes différentes et à plusieurs semaines d’intervalle ». Il ajoute : « A ce jour, aucune erreur industrielle n’a été trouvée ».

› M. M.