Les réactions d'hypersensibilités immédiates surviennent soit dans les minutes qui suivent la prise du médicament, soit dans la première heure. Elles régressent dans les heures qui suivent, soit spontanément si les manifestations sont légères, soit après un traitement « allergique » adapté.
Les facteurs de risque sont des antécédents de réactions allergiques aux médicaments concernés, la voie d'administration (la voie orale serait moins à risque que la voie parentérale), la fréquence d'utilisation, l'âge, les infections associées. Selon la classification de Gell et Coombs, on distingue quatre types différents de réactions immunitaires aux médicaments : celles de type I médiées par des anticorps IgE apparaissant dans la première heure avec des manifestations graves pouvant aller jusqu'à l'anaphylaxie ; celles de type II médiées par les anticorps IgM ou IgG et/ou complément ; celles de type III médiées par la formation de complexes antigène-anticorps, retardées et caractérisées par des atteintes d'organes ou une maladie sérique ; celles de type IV médiées par les lymphocytes T et associées à plusieurs formes d'hypersensibilité retardée. Les formes de types II, III et IV ne sont pas investiguées si la chronologie de la réaction et les manifestations cliniques sont compatibles avec une forme d'hypersensibilité allergique : le médicament sera contre-indiqué sans exploration allergologique.
Une fiche guidant l'allergologue dans la prise en charge des réactions aux médicaments a été mise en place par l'Académie européenne d'allergologie et d'immunologie clinique (EAACI) et l'Europe network for drug allergy (ENDA). Elle prend en compte le contexte clinique, le délai d'apparition des symptômes (immédiats ou retardés) et l'existence de cofacteurs (alcool, autres médicaments, stress, exercice physique ou autres formes d'allergies). Pour réaliser les tests cutanés selon les recommandations bien établies, on pratique les prick-tests suivis, en cas de négativité, des tests d'intradermo-réaction (IDR). Le test de provocation constitue la référence diagnostique en cas de tests cutanés négatifs. Le bilan allergologique est complété dans le but de rechercher des réactions croisées et proposer des thérapeutiques de substitution.
Les tests pour trouver un antibiotique de remplacement
Les pénicillines font partie de la famille de bêtalactamines pour laquelle de nombreux patients rapportent une hypersensibilité conduisant à une éviction trop large de cette classe d'antibiotiques. Or, sur les 9 à 12 % des personnes hypersensibles aux bêtalactamines, 90 % ne sont pas allergiques aux pénicillines. De plus, parmi les 10 % allergiques, le bilan allergologique montre que 85 à 90 % de ces patients peuvent recevoir une autre bêtalactamine.
Les réactions aux pénicillines peuvent apparaître à n'importe quel âge chez l'enfant et chez l'adulte. Afin de prouver la responsabilité de ce médicament, trop souvent attribuée à tort, le diagnostic ne doit pas être établi sur la seule observation clinique. Différents algorithmes simplifiés sont proposés et doivent être validés en fonction de la clinique, surtout dans les cas de réactions immédiates anciennes. L'algorithme le plus fréquemment utilisé pour les hypersensibilités allergiques aux bêtalactamines repose en première intention sur la réalisation de tests cutanés, parfois la biologie, puis sur le test de provocation. Le test de provocation sous surveillance hospitalière a deux objectifs ; soit de confirmer ou d'éliminer une hypersensibilité devant un bilan cutané négatif, soit de proposer un antibiotique de remplacement dans la famille des bêtalactamines. En général, il est possible de trouver une pénicilline alternative bien supportée. À défaut, on peut mettre en place des protocoles de désensibilisation.
D'après la communication du Dr J. Birnbaum (Marseille) 13e Congrès francophone d'allergologie (avril 2018).
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