Lytos et Lithos, de nouvelles confusions

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Publié le 17/06/2019

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Un nouveau cas de confusion entre le médicament Lytos et le complément alimentaire Lithos a été rapporté.

Un nouveau cas de confusion entre le médicament Lytos et le complément alimentaire Lithos a été signalé lors de la délivrance de ces produits en pharmacie. De ce fait, les agences sanitaires alertent les professionnels de santé sur ce risque d’erreur, qui a déjà été notifié en juillet 2017, et rappellent les recommandations à suivre.

Le médicament Lytos 520 mg comprimés (clodronate de sodium tétrahydraté) est un biphosphonate indiqué dans certains cas graves d’hypercalcémie en relais de la forme injectable et dans certaines destructions du tissu osseux accompagnées ou non d’hypercalcémie.

Le complément alimentaire Lithos (citrate de potassium et de magnésium) est utilisé en cas de forte perte de liquide liée à une transpiration excessive, une forte diurèse ou une diarrhée.

Les prononciations de ces deux produits étant identiques et leurs écritures très proches, une confusion et des erreurs médicamenteuses peuvent survenir facilement. Afin de limiter ce risque, il est recommandé aux médecins de prescrire systématiquement le médicament Lytos en dénomination commune internationale (DCI) en plus de son nom commercial. Pour le complément alimentaire Lithos, d’ajouter le statut du produit (complément alimentaire), de le séparer des médicaments prescrits, et d’ajouter si possible la mention « à titre de conseil » sur l’ordonnance (préconisation valable pour tous les compléments alimentaires prescrits).

Pour les pharmaciens, en cas d’écriture peu lisible ou de doute sur les informations indiquées sur l’ordonnance, il est recommandé de vérifier auprès du prescripteur le produit prescrit en se faisant préciser son statut et la substance active, et, le cas échéant, l’indication. De plus, les officinaux devront vérifier qu’il s’agit du produit souhaité à plusieurs niveaux : lors de la commande (orale ou informatique) du produit au grossiste répartiteur, lors de la réception de la commande et lors de la délivrance aux patients (notamment en vérifiant la substance active du produit prescrit).