« C'est un point final sur les capacités de traiter le virus de l'hépatite C, se réjouit le Dr Marc Bourlière, hépato-gastroentérologue à l'hôpital Saint-Joseph de Marseille à propos d'une étude publiée dans « The New England Journal of Medicine », dont il est premier auteur. Il y a une solution thérapeutique quel que soit le cas de figure, y compris chez les patients en échec des antiviraux directs (AVD). On ferme la boucle dans le virus C ».
« C’est un point final sur les capacités de traiter le virus de l’hépatite C, se réjouit le Dr Marc Bourlière, hépato-gastroentérologue à l’hôpital Saint-Joseph de Marseille à propos d’une étude publiée dans “ The New England Journal of Medicine ”, dont il est premier auteur. Il y a une solution thérapeutique quel que soit le cas de figure, y compris chez les patients en échec des antiviraux directs (AVD). On ferme la boucle dans le virus C ». Ce travail international, qui rassemble deux essais, POLARIS-1 et POLARIS-4, est la première étude de phase 3 qui montre l’efficacité de retraiter les patients en échec d’un premier traitement par AVD. En 12 semaines de traitement, l’association de sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir (sof/vel/vox) permet d’obtenir une réponse virologique prolongée chez > 95 % des patients, quels que soient le génotype et le stade de fibrose, y compris la cirrhose compensée. Autrement dit, il est possible « de guérir en 3 mois presque tous les patients en échec », résume l’hépatologue
marseillais.
Le problème croissant de la résistance
En première intention, les AVD garantissent déjà une efficacité > 90 %, quels que soient le génotype, le stade de la maladie ou les traitements antérieurs. Mais si la proportion des patients en échec est petite, « le nombre en valeur absolue est substantiel et augmentera au fur et à mesure puisque de plus en plus de patients sont traités pour l’infection à VHC », écrivent les auteurs. Or il n’existe aucune option de retraitement approuvée pour les patients déjà traités par inhibiteurs de NS5A, soulignent-ils.
« Les inhibiteurs de NS5A sont utilisés très fréquemment en association au sofosbuvir en raison de leur propriété pangénotypique ou plurigénotypique, explique le Dr Marc Bourlière. Or, en cas d’échec, les choses sont compliquées car leur résistance persiste très longtemps, contrairement aux antiprotéases dont la résistance disparaît au bout d’un an et aux inhibiteurs de NS5B qui en sont indemnes ».
L’association sof/vel/vox associe le sofosbuvir, un inhibiteur de NS5B approuvé et pangénotypique mais qui, seul, n’est pas suffisant, le velpatasvir, un inhibiteur de NS5A également pangénotypique et le voxilaprevir, un antiprotéase NS3-NS4A pangénotypique.
Disponible en ATU en France
Les études POLARIS-1 et POLARIS-4 répondent à des questions différentes. Tandis que POLARIS-1 (n = 300) s’est focalisée sur les patients en échec d’anti-NS5A, tous de génotype 1, en évaluant l’effet de sof/vel/vox par rapport au placebo, POLARIS-4 a étudié des patients en échec d’AVD mais non traités par NS5A (n=314), de génotype 1, 2 ou 3, en comparant l’effet de la triple association à celle de la double association sofosbuvir/velpatasvir.
« Les résultats sont excellents, se satisfait Marc Bourlière. L’efficacité de sof/vel/vox est de 96 % pour les patients déjà traités par NS5A, - avec un taux de réponse de 0 % dans le groupe placebo -, et pour les autres, elle atteint même 98 % par rapport à 90 % pour la bithérapie ». La tolérance est globalement bonne, avec moins de 1 % des patients ayant arrêté les traitements dans les groupes actifs, et les effets secondaires les plus fréquents étaient des maux de tête, de l’asthénie, de la diarrhée et des nausées.
Les résultats ayant été présentés en novembre 2016 au congrès de l’AASLD en novembre 2016, l’association sof/vel/vox développée par le laboratoire Gilead est en cours d’évaluation par les agences réglementaires européenne (EMA) et américaine (FDA) dans l’indication des échecs aux AVD.
« Le sof/vel/vox est d’ores et déjà disponible en France sous ATU (autorisation temporaire d’utilisation), explique le Dr Bourlière. Le laboratoire Abbvie développe également une association de 2e génération, le glecaprevir/pibrentasvir (GP), dont les résultats semblent plus prometteurs chez les patients naïfs de traitement par AVD. Merck travaille aussi sur une 2e génération. L’objectif poursuivi par ces nouveaux traitements anti-VHC vise la simplification. Simplifier le traitement sous forme d’un seul comprimé pour une durée entre 8 et 12 semaines, quel que soit le génotype et quel que soit le degré de fibrose ».
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