Les principaux médicaments
On distingue 8 grandes classes d’antihypertenseurs : les diurétiques (thiazidiques : indapamide - Fludex ; diurétiques de l’anse : furosémide - Lasilix ; diurétiques hyperkaliémiants : spironolactone - Aldactone, triamtérène - Prestole), les inhibiteurs calciques (dérivés de la dihydropyridine : nifédipine - Adalate, amlodipine - Amlor ; non dérivés de la dihydropyridine : diltiazem - Tildiem, vérapamil - Isoptine), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou IEC (énalapril - Renitec, imidapril - Tanatril, zofénopril - Zofénil), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 ou ARA2 (losartan - Cozaar, valsartan - Nisis et Tareg, telmisartan - Micardis et Pritor), les bêtabloquants (acébutolol - Sectral, aténolol - Ténormine, métoprolol - Lopressor), les inhibiteurs de la rénine (aliskiren - Rasilez), les alphabloquants (prazosine - Minipress et Alpress), les antihypertenseurs centraux (clonidine - Catapressan, méthyldopa - Aldomet).
Il faut y ajouter de nombreuses combinaisons fixes avec l’hydrochlorothiazide, quelques associations de diurétiques (par exemple : triamtérène + hydrochlorothiazide - Prestole) et depuis peu l’émergence de nouveaux types de combinaisons.
Mécanismes d’action
Les diurétiques induisent tous une augmentation urinaire d’électrolytes, notamment du sodium, du potassium (sauf bien entendu les épargneurs), du calcium et du magnésium. Leur effet antihypertenseur est attribué à une réduction des résistances vasculaires périphériques provoquée par la déplétion sodée.
Les diurétiques sont synergiques avec tous les autres antihypertenseurs.
Les antialdostérones, diminuent non seulement l’élimination urinaire du potassium, mais aussi du magnésium.
Les inhibiteurs calciques s’opposent à l’entrée du calcium dans les cellules via les canaux calciques voltage-dépendants. Les dérivés de la dihydropyridine (groupe 1) exercent prioritairement des effets vasculaires, avec une vasodilatation artérielle et une baisse des résistances périphériques, alors que les molécules non dihydropyridines (groupe 2) ont plutôt des effets cardiaques.
Les inhibiteurs du système rénine - angiotensine regroupent les IEC, les ARA2 (suppression de l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine 2 sur les récepteurs AT1 et augmentation en retour du taux d’angiotensine 2 dont l’action sur les récepteurs AT2 pourrait être bénéfique) et plus récemment arrivés, les inhibiteurs de la rénine, une enzyme produite au niveau rénal qui transforme l’angiotensinogène en angiotensine 1.
Les bêtabloquants entraînent une bradycardie. Leur effet antihypertenseur est attribué à une conjonction de mécanismes : baisse du débit cardiaque, inhibition de sécrétion de la rénine, réduction du tonus sympathique par effet central.
Les alphabloquants, en antagonisant les récepteurs alpha-1 vasculaires entraînent une puissante vasodilatation.
Les antihypertenseurs centraux agissent en stimulant les récepteurs adrénergiques alpha-2 (ou les récepteurs aux imidazolines ayant la même fonction) au niveau des centres de régulation de la pression artérielle, ce qui aboutit à une diminution du tonus sympathique.
Dans quelles situations cliniques
Le but du traitement de l’hypertension artérielle est bien évidemment de faire baisser la tension, qu’elle qu’en soit la cause. Dans près de 95 % des cas son origine n’est pas identifiée.
La diminution de la pression artérielle est dose-dépendante et son bon contrôle (en priorité la pression systolique, autrement dit la pression maximale) conditionne étroitement le pronostic vasculaire.
Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise
Il ne s’agit ici que 6 des principales classes d’antihypertenseurs.
- IEC :
. Captopril : 25 à 150 mg/j en une à trois prises, en dehors des repas ;
. Énalapril : 20 mg/j en une prise ;
. Périndopril : 2 à 8 mg/j, en une prise, le matin avant le petit-déjeuner.
- ARA2 :
. Losartan : 50 mg/j en une prise, posologie pouvant être portée à 100 mg/j ;
. Valsartan : 40 à 160 mg/j en une prise à jeun ;
. Telmisartan : 20 à 80 mg/j ; en moyenne 40 mg/j en une prise ;
. Olmésartan : 20 mg/j en une prise, pouvant être portée à 40 mg/j en une prise.
- Diurétiques :
. Furosémide : 20 à 120 mg/j en une ou deux prises ;
. Indapamide : 1,5 à 2,5 mg/j en une prise ;
. Spironolactone : 25 à 100 mg/j.
- B Bloquants :
. Acébutolol : 200 à 400 mg en une prise (matin) ou deux prises (matin et soir) ;
. Aténolol : 100 mg en une prise le matin ;
. Métoprolol : 100 à 200 mg en une ou deux prises.
- Antagonistes calciques :
. Amlodipine : 5 à 10 mg/j en une prise le matin ;
. Diltiazem : 60 mg trois par jour au début des repas ou 200 ou 300 mg LP une fois par jour au cours d’un repas ;
. Vérapamil : 240 à 360 mg LP par jour en une ou deux prises au cours des repas.
- Antirénine :
Aliskiren : 150 mg/j en une prise, posologie pouvant être augmentée à 300 mg/j. Ce médicament doit être absorbé avec un repas léger (sa biodisponibilité est diminuée par les graisses), de préférence à la même heure de la journée.
- Combinaisons :
Exforge (amlodipine + valsartan) : 1 cp par jour (3 dosages : 5 mg/80 mg, 5 mg/160 mg, 10 mg/160 mg), au cours ou en dehors des repas ;
Tarka LP (vérapamil + trandolapril) : 1 cp le matin.
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement
Les IEC, les ARA2, les antirénines, les inhibiteurs calciques, les diurétiques en général et les thiazidiques en particulier sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou qui allaite. Les bêtabloquants au cours de l’allaitement.
Insuffisance rénale ou hépatique
La posologie de nombreux antihypertenseurs (notamment les IEC et les ARA2) doit être réduite en cas d’insuffisance rénale. Il en est de même en cas d’insuffisance hépatique modérée ; une insuffisance hépatique sévère peut représenter une contre-indication.
Âge
Il est aujourd’hui admis qu’il faut traiter une hypertension artérielle quel que soit l’âge, y compris chez les personnes âgées, car les bénéfices sont clairement établis, notamment au regard de la survenue des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité cardiovasculaire.
Mais chez les plus de 80 ans l’objectif tensionnel sera moins ambitieux que chez des sujets plus jeunes, visant une PAS inférieure à 150 mmHg, afin de minimiser le risque d’hypotension orthostatique.
Il faut tenir compte de l’état clinique général ainsi que des pathologies associées et d’observer des précautions particulières : adapter très progressivement le traitement (attention au risque d’hypotension orthostatique), ne pas dépasser une trithérapie (dont un thiazidique) après 80 ans, éviter les diurétiques de l’anse, sauf en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale, surveiller de très près la fonction rénale, veiller au risque d’hyponatrémie (majoré par les antidépresseurs sérotoninergiques), d’hypokaliémie (surtout en cas de prise de laxatifs) et d’insuffisance rénale (surtout en cas de déshydratation).
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
Les bêtabloquants ne doivent pas être utilisés en cas d’asthme ou de BPCO sévères ou de bradycardie (notamment induites par d’autres médicaments).
Les IEC et ARA2 ne doivent pas être utilisés en cas d’hyperkaliémie ou de sténoses bilatérales des artères rénales, les thiazidiques en cas de clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn ou s’il existe une goutte, les bêtabloquants en cas d’asthme ou de bloc auriculoventriculaire de grade 2 ou 3, les dihydropyridines en cas d’insuffisance cardiaque ou de tachyarythmie, les non dihydropyridines en cas d’insuffisance cardiaque ou de bloc auriculoventriculaire, les épargneurs de potassium en cas d’hyperkaliémie ou d’insuffisance rénale et enfin les antihypertenseurs centraux s’il existe un état dépressif grave ou une insuffisance rénale sévère.
Effets indésirables.
- Alphabloquants : hypotension orthostatique, vertiges, rétention sodée, tachycardie d’origine réflexe, asthénie, céphalées, troubles visuels ;
- Antihypertenseurs centraux : hypotension orthostatique, sécheresse buccale, majoration d’un état dépressif, sédation ; leur arrêt brutal expose à un risque de rebond hypertensif ;
- ARA2 : hyperkaliémie ;
- Bêtabloquants : bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble de la microcirculation cutanée, asthénie, troubles digestifs ;
- Diurétiques thiazidiques : hypokaliémie, hyponatrémie (surtout chez les personnes âgées), dyslipidémie (augmentation du LDL-cholestérol), augmentation de l’uricémie, intolérance aux glucides (probablement par baisse de la sécrétion d’insuline) ;
- Diurétiques épargneurs de potassium : hyperkaliémie ;
- Antialdostérones : hyperkaliémie, gynécomastie, troubles des règles ;
- IEC : toux, hyperkaliémie ;
- Inhibiteurs calciques dihydropyridines : œdèmes des membres inférieurs, céphalées, rougeurs de la face ;
- Inhibiteurs calciques non dihydropyridines : bradycardie ;
- Inhibiteur de la rénine : diarrhée, hyperkaliémie.
Ajoutons que toutes les classes d’antihypertenseurs sont peu ou prou susceptibles d’induire une impuissance.
Interactions médicamenteuses.
Attention au risque d’augmentation de la lithémie chez les patients sous lithium traités par un IEC ou un ARA2.
Risque d’augmentation de la kaliémie en cas d’association à un antihypertenseur agissant sur le système rénine-angiotensine de sels de potassium (y compris les sels de régime) ou d’un diurétique épargneur de potassium.
La prise concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine à une dose supérieure à 3 g/j, et d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine peut provoquer une insuffisance rénale aiguë par diminution de la filtration glomérulaire. C’est aussi vrai avec des diurétiques, comme le furosémide.
Les inducteurs des cytochromes P450 diminuent l’activité des dihydropyridines, les inhibiteurs (dont le millepertuis), ayant l’effet inverse.
L’aliskiren ne doit pas être absorbé avec du jus de pamplemousse. Il est sujet aux interactions impliquant la glycoprotéine P : diminution de la biodisponibilité avec les inducteurs (par exemple le millepertuis) et augmentation avec les inhibiteurs (kétoconazole, clarithromycine, télithromycine, amiodarone…).
Autres prescriptions pour le même type d’indication
Elles comprennent l’arrêt du tabagisme, une lutte vigoureuse contre l’obésité, le surpoids et la sédentarité, une meilleure alimentation (diminution des graisses saturées, augmentation des insaturées, des fruits et des légumes…), une modération de la consommation de sel de table (5 à 6 g/j), ainsi que de celle d’alcool (pas plus 3 verres de vin/j pour les hommes et 2 pour les femmes).
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