Le patient type

Publié le 10/03/2011

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Le diagnostic est, en règle générale, clinique. Une biopsie cutanée est exceptionnellement nécessaire. Cette dermatose débute souvent jeune : 30 % des patients déclarent la maladie avant l’âge de 20 ans.

Un bilan biologique est souvent utile, surtout dans un but préthérapeutique, pour guider le choix du produit, s’il est envisagé un traitement systémique, ainsi que pour rechercher un éventuel syndrome métabolique, fréquent dans les formes sévères, qui entraîne un risque cardiovasculaire majoré.

Le psoriasis évolue typiquement sur un mode chronique, avec des poussées - parfois imprévisibles - entrecoupées de rémissions.

Les facteurs susceptibles de déclencher une poussée sont très divers : traumatismes cutanés (griffures, vaccinations), stress et chocs psychologiques, infections générales, alcoolisme, prise de certains médicaments (corticoïdes, lithium, antipaludéens de synthèse, bêtabloquants, anti-inflammatoires non stéroïdiens…).

La forme clinique la plus fréquente est représentée par le psoriasis vulgaire, caractérisé par des plaques sèches érythémato-squameuses bien délimitées.

Celles-ci se localisent préférentiellement sur les faces d’extensions des articulations des membres (surtout coudes et genoux). Le cuir chevelu est souvent atteint (front, derrière les oreilles, conduit auditif externe), les lésions étant alors particulièrement prurigineuses, mais sans entraîner d’alopécie.

L’atteinte des ongles est fréquente (ongles en « dé à coudre », décollement en tache d’huile) et quasi constante en cas de rhumatisme psoriasique.

En cas d’atteinte des plis de flexion ou de la paume de la main et de la plante des pieds, on parle de psoriasis inversé.

Les lésions très inflammatoires peuvent être à l’origine d’un prurit et même de douleurs.

Les formes graves sont représentées par l’érythrodermie psoriasique (généralisation des lésions sur plus de 90 % du tégument, qui requiert souvent une hospitalisation), le psoriasis pustuleux (pustules disséminées sur des nappes rouge vif diffuses) et le psoriasis arthropathique, potentiellement destructeur (monoarthrite ou polyarthrite) qui survient chez environ 30 % des patients (sa survenue n’est pas corrélée avec la sévérité de l’atteinte cutanée).

Le traitement doit tenir compte du degré de handicap (pourcentage du tégument touché, type de lésion, fréquence des poussées, altération de la qualité de vie) représenté par la maladie pour le patient.

Les traitements locaux indiqués dans les formes limitées, sont représentés par les dermocorticoïdes (éventuellement sous occlusion), le niveau d’activité devant être adapté à la stratégie et au siège des plaques (Classe I : lésions épaisses, classe II : en traitement d’attaque, classe III : en relais de la classe II, classe IV : sur les paupières) et les dérivés de la vitamine D3. Les effets secondaires des premiers sont nombreux et il est préférable de les utiliser durant un temps et sous une quantité limités. Pour les seconds, il est essentiel de ne pas dépasser une certaine quantité hebdomadaire afin de minimiser le risque d’hypercalcémie lié à l’absorption de ces produits ; leur efficacité est similaire aux dermocorticoïdes, tout en n’exposant pas à un effet rebond.

La Puvathérapie est indiquée dans les psoriasis étendus peu épais.

Les traitements par voie générale sont réservés aux formes graves et étendues, le choix du produit devant tenir compte des éventuelles contre-indications et du type de psoriasis. Le méthotrexate représente souvent un choix de première ligne. D’action rapide, la ciclosporine est généralement très active dans les érythrodermies. L’acitrétine est notamment efficace dans les atteintes palmoplantaires et peut constituer un traitement de fond.

Enfin, les biothérapies sont réservées aux échecs des traitements précédents ou en cas de contre-indications de ceux-ci. Elles sont efficaces dans près de 75 % des cas et entraînent une disparition complète ou quasi complète des lésions chez 25 à 50 % des patients.