Affaire du petit Yliès

Un pharmacien mis en examen

Publié le 18/07/2009

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LE PHARMACIEN de l’hôpital Cochin vient d’être mis en examen pour « homicide involontaire » dans l’enquête de la mort du petit Yliès survenue à la fin de l’année dernière. C’est la deuxième mise en examen dans cette affaire après celle de l’infirmière qui a pratiqué l’injection fatale.

Rappels des faits. Dans la matinée du 24 décembre 2008, le petit garçon de 3 ans est admis dans le service de pédiatrie de l’hôpital Saint-Vincent de Paul, à Paris, pour une angine. Il décède dans la soirée à la suite de l’injection par erreur de chlorure de magnésium, au lieu d’un sérum glucosé (B46). Dès le départ, l’enquête révèle que ce drame est lié à une incroyable série de dysfonctionnements (« le Quotidien » du 12 janvier 2009). Très rapidement, les enquêteurs s’aperçoivent que le chlorure de magnésium à 10 % est habituellement réservé aux services de pharmacies pour la préparation de solutions de nutrition parentérale après dilution. Ils cherchent alors à comprendre comment ce produit a pu se retrouver dans un service de pédiatrie. Dès lors, ils s’orientent sur la piste d’une série d’erreurs en cascade : d’abord erreur de livraison du produit à la pharmacie de l’hôpital, puis défaut de contrôle à la réception de la commande et ensuite, nouvelle erreur de livraison, dans le service cette fois-ci. Au bout de la chaîne, l’infirmière commet à son tour une bévue en omettant de contrôler l’étiquette du flacon.

Après celle-ci, c’est donc le chef du service de la pharmacie de l’hôpital Cochin, chargé d’assurer l’approvisionnement en médicament de Saint-Vincent de Paul, qui est à son tour pointé du doigt. Les enquêteurs le soupçonnent d’avoir commis des « fautes caractérisées dans le contrôle et l’acheminement de médicaments » entre les deux établissements. Il a été laissé libre sans contrôle judiciaire.

C. M.