L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) souhaite attirer votre attention sur un cas récent de confusion entre deux unidoses (dosettes) de chlorhexidine et de sérum physiologique. Un nourrisson de 2 mois a ainsi reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, une solution de chlorhexidine à la place de sérum physiologique entraînant la survenue de crises convulsives. Le nourrisson a dû être hospitalisé pour une prise en charge en urgence ; il est aujourd’hui en bonne santé.
Ce nouveau cas de confusion conduit l’Afssaps à recommander à l’ensemble des utilisateurs de ces produits d’être extrêmement vigilant. Une lecture attentive des étiquettes avant l’utilisation de ces unidoses est impérative. Par ailleurs, lors de la remise ou la délivrance de ces unidoses aux patients, ceux-ci devront être particulièrement sensibilisés à ce risque d’erreur.
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