Ordonnances apocryphes

Polémiques dans les Hauts-de-Seine

Publié le 27/01/2011

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Une ordonnance est désignée comme apocryphe par l’Assurance-maladie lorsqu’elle suscite des doutes sur son authenticité ou sa validité. Un critère sur lequel s’appuyait la caisse des Hauts-de-Seine pour ne pas rembourser les pharmaciens. Contestant cette démarche, ces derniers ont obtenu gain de cause.

C’EST UNE affaire locale au retentissement national. Elle concerne les ordonnances dites apocryphes, dont l’authenticité ou la fiabilité n’est pas prouvée. Volées, falsifiées, aux mentions erronées, ces ordonnances sont débusquées par l’Assurance-maladie au gré des flux télétransmis par les officines. Parfois, un grain de sable peut suffire pour enrayer la machine. Début 2010, une officine se voit refuser le règlement d’une ordonnance par la caisse des Hauts-de-Seine. Motif : le prescripteur, exerçant à l’hôpital Bichat-Claude Bernard en novembre 2009, avait quitté ses fonctions au moment de la présentation de l’ordonnance, en janvier 2010. Impossible à vérifier pour le pharmacien, qui se doit pourtant d’effectuer tous les contrôles nécessaires à la dispensation d’une prescription. Mais l’ordonnance est parfaitement valable. Les produits qui y figurent n’attirent pas l’attention. Ils ne sont pas suspects d’alimenter un trafic quelconque (antihypertenseur, bandelettes pour la glycémie, anticancéreux prostatique). Et surtout, les droits de l’assuré figurant sur la carte Vitale sont bien ouverts. Pourtant, la caisse des Hauts-de-Seine refuse le remboursement de la subrogation. Sa décision se fonde sur l’obligation de vigilance du pharmacien et sur le fait que le prescripteur exerçait encore au moment de la présentation de l’ordonnance.

Harmonisation des pratiques.

Soutenue par son syndicat, l’Union nationale des pharmacies de France (UNPF), l’officine conteste la décision de l’Assurance-maladie. Avec un argument de poids. Selon la Convention nationale signée avec les pharmaciens en 2006, les caisses doivent assurer la garantie de paiement, et procéder au remboursement, sur la base des informations contenues dans la carte Vitale de l’assuré (articles 47 et 50). Ensuite, elles peuvent procéder à une éventuelle contestation et réclamer l’indu. Dans le cas précis, la procédure n’est pas respectée. Mais, en mars dernier, la commission de recours à l’amiable donne raison à la caisse, estimant que la garantie de paiement ne peut pas s’appliquer.

Le second recours, auprès du tribunal des affaires de la Sécurité sociale de Paris, sera plus fructueux. Dans son avis, rendu le 19 janvier dernier, le tribunal administratif va dans le sens des officinaux. Selon lui, la caisse « ne précise pas de quelle façon la pharmacie aurait pu s’assurer de l’authenticité de l’ordonnance ». C’est une victoire pour les pharmaciens. « De plus en plus de confrères sont confrontés à des notifications de la caisse pour ce motif », indique Jean Schies, président de l’UNPF en Île-de-France. À cet égard, l’Assurance-maladie des Hauts-de-Seine semble la plus intransigeante. « À Paris, la caisse nous alerte sur des vols d’ordonnance ou des médicaments ciblés par des trafics. À nous d’être vigilants, d’intégrer ces informations dans notre logiciel », estime t-il. La décision doit conduire les caisses à harmoniser leurs pratiques au plan national.

› MATTHIEU VANDENDRIESSCHE