L’effet cardioprotecteur des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) a largement été mis en évidence aussi bien dans les études observationnelles que dans les essais cliniques contre placebo - EMPAREG-OUTCOME (pour l’empagliflozine), CANVAS (pour la canagliflozine) et DECLARE-TIMI 58 (pour la dapagliflozine).
Une méta-analyse de ces trois grands essais, totalisant plus de 34 000 diabétiques, a mis en évidence une réduction du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité cardiovasculaire de 21 % en prévention primaire et de 29 % en prévention secondaire, et de 14 % du critère composite MACE (pour Major Adverse Cardiovascular Events comprenant décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou d’AVC non fatals) en prévention secondaire.
Le bénéfice des iSGLT2 dans l’insuffisance cardiaque relève d’un effet classe qui n’est pas retrouvé avec les agonistes du GLP1 ni les inhibiteurs de DPP4. Depuis cette année, chez les patients diabétiques insuffisants cardiaques ou à risque élevé/très élevé, l’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Foundation for the Study of Diabetes (EASD) recommandent les iSGLT2, non plus après la metformine comme en 2018, mais bien en première ligne de traitement.
Des bénéfices chez les non diabétiques
L’étude DAPA-HF, présentée cette année au congrès de l’ESC et publiée dans le « New England Journal of Medicine » (1), va encore plus loin en positionnant la dapagliflozine dans une indication cardiologique. Chez près de 4 800 insuffisants cardiaques, diabétiques ou non, l’association de la dapagliflozine au traitement optimal de l’insuffisance cardiaque a réduit significativement de 25 % chez les diabétiques et surtout de 27 % chez les non diabétiques les événements du critère principal (aggravation de l’insuffisance cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire) avec une baisse de 17 % de la mortalité globale.
La France est l’un des rares pays d’Europe où les iSGLT2 ne sont pas commercialisés, malgré des AMM. Début décembre, la Société francophone du diabète a décidé d’intégrer les iSGLT2 de façon progressive dans leurs recommandations : en 2e intention après échec de la metformine en cas d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque ou de maladie cardiovasculaire avérée ou de lésion athéromateuse significative.
En cardiologie, le laboratoire AstraZeneca a annoncé en septembre demander une AMM européenne pour la dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque.
(1) J.J.V. McMurray et al., NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa1911303, 2019.
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