MÊME CHEZ la femme jeune, la mastectomie n’est plus une fatalité dans le cancer du sein. Les progrès de la radiothérapie et de la chimiothérapie néoadjuvante ont remis en question ces dernières années le choix préférentiel de la mastectomie sur le seul critère du jeune âge. Le traitement conservateur et ses limites, ce fut l’une des problématiques développées au cours des 32es Journées de la SFSPM ayant pour thème phare cette année la femme jeune face au cancer du sein. Le taux de récidive locale est élevé chez les femmes de moins de 40 ans : de 15 à 30 % à 10 ans, comparés aux 2 à 15 % chez les femmes plus âgées. Ainsi, contrairement à ce qu’ils font pour leurs aînées, les chirurgiens n’ont pas l’habitude d’aller facilement vers l’option conservatrice chez les plus jeunes. « Aucune femme de moins de 40 ans n’est préparée au diagnostic de cancer du sein, pas davantage que l’entourage familial ou socioprofessionnel », a souligné le Dr Anne Lesur, organisatrice de ces 32es Journées et séno-oncologue à Nancy. Il peut sembler légitime alors de penser qu’une chirurgie conservatrice visant à préserver l’image corporelle sera mieux vécue qu’une mastectomie.
Un impact variable.
Quel est l’impact de la mastectomie versus la chirurgie conservatrice sur la qualité de vie des patientes à long terme ? Les résultats des différentes études sont controversés. Globalement, les femmes ayant eu une chirurgie conservatrice semblent plus à l’aise avec leur corps, la nudité, le contact physique et pour s’habiller. Pour certains, les patientes de moins de 50 ans ayant gardé leur sein sont moins exposées aux troubles psychiatriques qu’en cas de mastectomie. Pour les autres, il n’y aurait pas de différence significative à long terme pour la qualité de vie et l’adaptation psychologique, voire la détresse psychologique, la satisfaction dans la vie de couple ou l’activité sexuelle. Comme le souligne le Dr Florence Dalenc, oncologue à Toulouse, il est difficile d’analyser ces données sans tenir compte de l’impact des autres traitements, la chimiothérapie et la radiothérapie. Même si leur condition physique et leur qualité de vie restent bons, les femmes présentent bien souvent une vulnérabilité émotionnelle exacerbée par la ménopause induite.
Une décision partagée bien codifiée.
En l’absence de données spécifiques suffisantes dans cette tranche d’âge, « la décision médicale ne peut être totalement fondée sur des critères clairs et il subsiste une part d’arbitraire », comme l’a exposé Patrick Rouanet. Si la décision doit être pluridisciplinaire, elle doit aussi être partagée. La patiente est invitée à révéler ses préférences et devient acteur de ses décisions de santé. On peut aisément imaginer le choix difficile de ces femmes dans un moment fort en émotions, les médecins doivent plus que jamais une information « éclairée » à leurs patientes sur les différentes options. Plusieurs situations sont possibles dans la relation médecin-malade : la patiente peut déclarer clairement une option ; elle peut refuser de choisir et préférer laisser le médecin choisir?; elle présente au médecin tous les éléments qui déterminent sa préférence et ce dernier l’aide à vérifier que l’option est bien celle qu’elle préfère. Des documents d’aide à la décision ont été développés. Dans le choix de la mastectomie, interviennent la peur de la rechute locale et la morbidité de la radiothérapie. Sans se substituer à la communication orale, un document explicatif améliore la connaissance des traitements et la satisfaction avec l’option choisie et les femmes semblent éprouver moins de conflit décisionnel.
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