L’urticaire chronique (UC) est définie comme une éruption ortiée, prurigineuse ou non, localisée ou diffuse, ayant une durée d’évolution supérieure à 6 semaines. Elle a été reconnue comme une maladie distincte depuis Hippocrate. Les plaques ou placards urticariens peuvent survenir de façon quotidienne, ou sur un mode récurrent avec des intervalles libres de quelques jours à quelques semaines. Ainsi, l’étape diagnostique principale est bien celle du diagnostic étiologique, la liste des maladies à l’origine d’une UC comprend des affections de mécanisme physiopathologique varié.
Faut-il faire un bilan dans l'UC ?
Il n’y a pas ni plus ni moins de raisons de faire un bilan en cas d’UC que dans n’importe quelle maladie. Le terme bilan est mal approprié. La question qui se pose est la suivante :
Quelles analyses sont de nature à conforter ou confirmer mon hypothèse établie sur la base de questions et de mon examen ?
Or si globalement la littérature est pessimiste quant aux chances de trouver une étiologie (on parle de 80 % de cas idiopathiques), il a été bien montré que la prise en charge clinique (interrogatoire soigneux et examen clinique) des malades était souvent suffisante pour orienter le diagnostic étiologique.
Comment se donner toutes les chances de trouver la cause ?
« Le médecin qui possède l’art de l’interrogatoire et sait tirer profit de l’examen clinique de son malade a indiscutablement des avantages enviables pour déterminer la cause de l’UC », ainsi écrivait Beltrani en 1996. Les étapes de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont en effet essentielles. Il est souvent pertinent de préciser la chronologie de survenue de l’UC par rapport à des événements antérieurs. La connaissance des antécédents personnels et familiaux du malade, et l’examen clinique soigneux sont, dans le cas de l’UC plus que dans tout autre, un élément important pour conduire l’enquête étiologique.
Les signes extra-cutanés : une aide pour en trouver la cause !
Bien que survenant de façon inhabituelle dans l’UC, des symptômes extra-cutanés doivent être recherchés car ils apportent une aide à l’enquête étiologique. La survenue de manifestations digestives, telles que le gonflement des lèvres, de la langue, du palais ou de la gorge, de dysphagies, seront des éléments d’orientation pour une étiologie alimentaire. La description d’une diarrhée chronique, de dyspepsies, de douleurs épigastriques, d’une aphtose buccale, d’un œdème des lèvres ou d’un prurit anal, permettra d’ouvrir le chapitre diagnostique des maladies digestives associées aux urticaires (allergie alimentaire, maladie cœliaque, parasitose intestinale, gastrite infectieuse, entéropathie inflammatoire…). Chez les patients asthmatiques, la survenue concomitante de bronchospasmes, voire de crises d’asthme, n’est pas inhabituelle. Plus rares sont les manifestations neurologiques, rénales, hépatiques, pancréatiques ou cardiaques. Les articulations ne sont pas épargnées, la survenue d’arthrites ou d’arthralgies étant des éléments en faveur d’une vasculite urticarienne ou encore d’une étiologie infectieuse, auto-immune…
Il est aisé de trouver une origine médicamenteuse
Les médicaments les plus communément responsables sont aujourd’hui les IEC voire les sartans, les pénicillines, mais aussi les produits de contraste iodés, les molécules histamino-libératrices (morphine et codéine), les anesthésiques locaux, et surtout l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les allergies ou intolérances alimentaires
Elles sont plus fréquemment impliquées dans l’urticaire aiguë, mais cette étiologie ne doit pas être écartée dans l’enquête étiologique d’une UC. Parmi les allergies et/ou intolérances alimentaires, il ne faut pas oublier les intolérances au gluten dont la fréquence s’accroît et dont le diagnostic est le plus souvent tardif et méconnu.
Les parasites et agents infectieux
Les parasites sont des agents infectieux susceptibles de déclencher une réaction immuno-allergique. Plutôt que de chercher en vain un parasite intestinal (oxyure, trichocéphale, anguillule, ascaris, giardiase), le test thérapeutique est logique. En prescrivant un anti-nématode (ex. albendazole), on a 30 % de chance de traiter une cause de l’UC, toxocarose, parasitose systémique y compris. Le rôle d’Helicobacter pylori est certainement à prendre en compte.
Affections thyroïdiennes
L’association privilégiée entre UC et affections thyroïdiennes a été signalée dès 1983.
Les urticaires génétiques
Les maladies qui résultent d’une rupture de l’équilibre entre des protéines aux actions protéasiques et leurs inhibiteurs physiologiques sont nombreuses ; parmi elles figure l’UC. Citons le déficit en alpha-1-antitrypsine, en alpha2 macroglobuline, en C1 INH.
Les urticaires des maladies systémiques
Elles représenteraient 5 % des urticaires chroniques.
Les vascularites urticariennes représentent un vaste spectre clinico-biologique allant de la simple vascularite cutanée à la vascularite systémique polyviscérale.
- Le lupus érythémateux disséminé : la fréquence de l'urticaire dans cette maladie est estimée à 5 à 10 % des cas. L'urticaire peut être le signe inaugural chez 4 % des malades.
- La maladie de Still : le rash urticarien de la maladie de Still est habituel, il est rencontré dans 90 % des cas.
- La maladie sérique : après vaccinations, ou lors de maladies infectieuses virales.
- Les dysglobulinémies et hémopathies : dans certains cas, l’UC est révélatrice d’une gammapathie monoclonale, ou encore d’une hémopathie, voire d’un lymphome.
- Les mastocytoses : certaines mastocytoses présentent des poussées urticariennes après traumatisme ou lors de la prise d'agents histamino-libérateurs.
L’UC idiopathique
Ce terme d’idiopathique indique à la fois les urticaires pour lesquelles une cause n'a pas été trouvée, il est aussi employé pour désigner une nouvelle maladie auto-immune où ont été identifiés des anticorps dirigés contre des sous-unités du récepteur aux IgE.
Les urticaires physiques
Les urticaires physiques représentent près de 20 % des urticaires chroniques Elles sont caractérisées par le développement d’un placard urticarien au site d’un stimulus physique.
- Le dermographisme est caractérisé par la survenue rapide, d’un tracé urticarien, érythémateux puis papuleux, transitoire, sur le trajet d’une friction faite avec une pression modérée.
- L’urticaire solaire est une photodermatose idiopathique rare.
- L’urticaire aquagénique : il s'agit d’une éruption de petites papules prurigineuses dans les zones en contact avec l'eau pendant une durée de 10 à 30 minutes.
- L’urticaire retardée à la pression : cette forme d'urticaire est caractérisée par un angioedème sans prurit. L’angioedème vibratoire consiste en un œdème localisé 3 à 5 minutes après le contact avec un stimulus vibratoire.
- L’urticaire de contact à la chaleur. Maladie rare.
- L’urticaire réflexe à la chaleur, ou urticaire cholinergique : cette urticaire survient à l'occasion d'un effort, d'une exposition à la chaleur, d'une émotion.
- L’urticaire adrénergique : il s'agit là, également, d'une urticaire liée au stress, correspondant à une réponse particulière à la noradrénaline.
- Les urticaires au froid : l'urticaire acquise au froid et l'urticaire familiale au froid, l'urticaire cholinergique induite par le froid.
Traitements de l’UC
Le traitement symptomatique est indiqué systématiquement à côté du traitement étiologique. Les antihistaminiques sont classés en anti-H1, anti-H2 et anti-H3 sur la base de leur capacité à bloquer des récepteurs spécifiques à l’histamine. Les antagonistes anti-H2 peuvent avoir un effet thérapeutique synergique avec les anti-H1. Les inhibiteurs de dégranulation mastocytaire, comme le cromoglycate de sodium, voient leur utilisation limitée par leur faible absorption digestive et sera réservée aux UC liés à une allergie alimentaire. Le kétotifène associe des propriétés anti-dégranulantes et anti-H1. Les cures courtes exceptionnellement prolongées de corticostéroïdes administrés par voie orale sont parfois préconisées pour des épisodes d’UC, soit grave, soit réfractaire. L’utilisation d’un agent corticostéroïde est plus souvent le fait des médecins internistes (29 % des cas) que des médecins allergologues (6 % des cas). Les dermatologues les utilisent dans 15 % des cas.
L’omalizumab a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en février 2014 dans l’indication urticaire chronique où le traitement par antihistaminiques anti H1 est insuffisant il est de prescription initiale hospitalière. La posologie est de 300 mg en sous-cutané toutes les quatre semaines.
Insolite
Épiler ou pas ?
La Pharmacie du Marché
Un comportement suspect
La Pharmacie du Marché
Le temps de la solidarité
Insolite
Rouge à lèvres d'occasion