Cas de comptoir
Le contexte :
« Mon fils mouille encore son lit à 5 ans. Existe-t-il des traitements efficaces ? »
Les questions à poser :
« Votre fils se plaint-il de brûlures à la miction ? Les fuites surviennent-elles dans la journée ? Y a-t-il plusieurs épisodes d’énurésie chaque nuit ? Y a-t-il des antécédents dans la famille ? Présente-t-il des troubles psychologiques ? »
Quelques définitions
On distingue classiquement trois grands types d'incontinence plus ou moins associés.
- L'incontinence d'effort est la cause de 50 % des incontinences féminines. Elle se traduit par une perte d'urines en faible quantité dans un certain nombre de situations très précises : toux, fou rire, éternuements, sport violent, port de charges lourdes. Ces fuites ne sont pas précédées d'un besoin d'uriner et elles ne surviennent pas pendant le sommeil. C'est une incontinence passive par augmentation brusque de la pression intra-abdominale, elle est due à une défaillance des sphincters, une faiblesse du soutien périnéal ou à une mauvaise transmission des pressions de la vessie à l'urètre. Les accouchements, le surpoids, la constipation, le prolapsus utérin favorisent son développement. Elle est très rare chez les hommes.
- L'instabilité vésicale, appelée aussi incontinence par mictions impérieuses, est caractérisée par des contractions anarchiques et non contrôlées du détrusor (musculature de la paroi vésicale) survenant pendant le remplissage vésical. Cette instabilité se traduit par des besoins impérieux de vider la vessie pouvant s'accompagner de fuites d'urines déclenchées par des stimuli très variés (contact avec l'eau du robinet, émotions…). C'est une incontinence active qui s'accompagne de l'émission d'une grande quantité d'urines diurnes ou nocturnes. Cette impériosité résulte d'une impossibilité à inhiber les contractions vésicales lors de la perception de l'envie d'uriner, ce que le patient décrit comme une impossibilité « à se retenir. »
- L'incontinence mixte associe une hyperactivité vésicale et une incontinence d'effort qui doivent être traitées séparément.
- Les autres types d'incontinence sont l'incontinence par regorgement et par distension vésicale (la fuite, le plus souvent nocturne, survient par simple trop-plein). La goutte postmictionnelle (ou retardataire) qui traduit une fin de miction un peu lente liée à un adénome prostatique qui gêne l’ouverture et la fermeture du col de la vessie. L'énurésie nocturne (EN) chez l'enfant due à un retard de maturation du contrôle encéphalique. Les autres définitions à retenir sont la dysurie (difficulté à uriner) et la pollakiurie (fréquence exagérée des mictions).
Un peu de physiopathologie
La vessie assure deux fonctions : contenir et expulser l'urine. Elle est fermée par un double verrouillage : le sphincter interne lisse maintient le col de la vessie fermé et sa contraction assure une parfaite étanchéité du système, son contrôle est involontaire. Le sphincter externe strié entoure l'urètre et permet sa fermeture, sa commande est volontaire. Au moment de la miction, les muscles de la vessie (détrusor) se contractent sous l'effet d'une décharge parasympathique, le sphincter lisse se relâche et permet l'écoulement de l'urine dans l'urètre et la vidange de la vessie. Après la miction, le détrusor se relâche et les sphincters se resserrent immédiatement. Lorsque le système de continence est mis en défaut c'est la fuite, soit parce que la vessie est anormalement excitable ou paresseuse, soit parce que les sphincters ou le plancher périnéal manquent de puissance, soit parce que la perception du besoin d'uriner est perturbée.
Les mots du conseil
Les profils de l'incontinence sont multiples et le pharmacien doit adapter au mieux son conseil en dédramatisant le problème. Le dialogue vise à reconnaître la nature du trouble mictionnel, les causes déclenchantes, et à évaluer son impact sur la qualité de vie.
Quelles sont les périodes critiques chez la femme ?
À la ménopause, la disparition des estrogènes touche la sphère urogénitale, le plancher pelvien (périnée) et la vessie. Il en résulte une perte d'élasticité et une atrophie des muscles. Lors de la grossesse, le périnée est malmené par le poids du bébé exercé au niveau abdominal et de la vessie. Un tiers des femmes sont incontinentes pendant la grossesse et 10 à 20 % immédiatement après l'accouchement, et l'incontinence d’effort peut persister plusieurs mois.
Les hommes sont-ils aussi concernés ?
Les hommes aussi ont un périnée. Chez eux, les causes de l'incontinence sont le plus souvent l'adénome prostatique ou le rétrécissement urétral, auxquels s'ajoutent les complications urologiques (cancer, lithiase), et les lésions (hémorroïdes, escarres). La dysurie masculine se traduit par une vessie « claquée » qui se vide par trop-plein (regorgement) ou par une vessie « de lutte » : le détrusor ne se contracte plus et il faut pousser et attendre le jet. Il peut se former un diverticule aussi important que la vessie avec des répercussions sur les reins allant jusqu'à l'insuffisance rénale par reflux.
Quels sont les symptômes caractéristiques de l’énurésie nocturne ?
L’énurésie nocturne (EN) est primaire dans 90 % des cas, c’est-à-dire que l’enfant n’a jamais été « sec ». L’examen clinique et le développement de l’enfant sont normaux. Il faut bien distinguer les EN monosymptomatiques qui ne sont associées à aucun trouble, des fuites occasionnelles diurnes ou des réveils nocturnes liés à une urgence mictionnelle dues à des troubles vésicosphinctériens. Les autres facteurs de risque sont génétiques, psychologiques et hormonaux par défaut de sécrétion nocturne de l’hormone antidiurétique. Une polyurie doit faire rechercher un diabète sucré ou d’origine rénale.
Comment réagir ?
La prise en charge de l’enfant énurétique par ses parents doit être rassurante et associée à des conseils de bon sens pour lui faire prendre conscience de son problème sans le culpabiliser ni le dévaloriser. L’enfant doit participer et accepter les mesures qui vont l’aider à surmonter ses difficultés.
Quels sont les médicaments impliqués dans l’incontinence iatrogène ?
Les diurétiques par remplissage vésical brutal, les alphabloquants et les myorelaxants par augmentation de l'insuffisance sphinctérienne, les bêtabloquants par aggravation de l'instabilité vésicale, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les anxiolytiques et les opiacés par effet de sédation, les anticholinergiques par augmentation de la rétention vésicale.
Existe-t-il des maladies favorisant les fuites ?
La bronchite chronique, les infections urinaires récurrentes, les calculs rénaux, le cancer de la vessie, l’accident vasculaire cérébral, les affections neurologiques sont des situations aggravantes.
Les produits conseils
Comment traiter une énurésie ?
Deux traitements ont fait leur preuve. L’un est pharmacologique avec la desmopressine qui est un analogue de l’hormone antidiurétique, sous forme d’un lyophilisat oral, qui diminue la production nocturne d’urine. L’autre est comportemental, simple et sans danger : il est représenté par les systèmes d’alarme qui déclenchent un signal dès que l’enfant est mouillé pour le réveiller.
Quel est l’intérêt de la rééducation vésicale ?
La rééducation vésicale aide les sujets à retrouver le contrôle de leur vessie en leur enseignant à résister à l'envie d'uriner, et par conséquent en leur permettant d'augmenter la capacité vésicale. Elle est utile dans l'incontinence par impériosité, la tenue d'un calendrier mictionnel journalier guide le rééducateur et favorise l'observance.
Et celui de la rééducation périnéale ?
Cette rééducation renforce les muscles et permet de retrouver un périnée tonique. La rééducation périnéale agit bien sur les incontinences féminines d'effort modérées et les prolapsus. Elle est particulièrement conseillée en post-partum, alors que les exercices abdominaux pratiqués à toute force sur un périnée déficient, pour retrouver immédiatement un ventre plat, ne font qu’augmenter les risques de fuites.
Comment est-elle réalisée ?
L’idée est de créer une sorte de réflexe par des exercices simples. Elle se fait, soit de façon manuelle, soit par électrothérapie à l'aide d'une sonde vaginale qui envoie des stimulations électriques provoquant des contractions réflexes du muscle. La rééducation avec biofeedback est réalisée à partir d'un appareil permettant de visualiser l'intensité de la contraction sous le contrôle d'un kinésithérapeute spécialisé ou d'une sage-femme. Mais le traitement est long et contraignant (12 à 15 séances) avec des exercices d'auto-entretien à domicile.
En quoi consiste la TVT ?
La colposuspension (TVT, tension free vaginal tape) est une méthode de plus en plus utilisée. Elle consiste à positionner une bandelette vaginale sur l'urètre pour recréer le hamac naturel de soutènement, et renforcer le plancher pelvien. L’intervention sous anesthésie locale ne dure qu’une quinzaine de minutes. La meilleure indication concerne les incontinences à l’effort sévères et ayant résisté à la rééducation périnéale. Mais son efficacité n’est pas de 100 % et elle comporte des effets indésirables postopératoires.
Dans quels cas avoir recours aux médicaments ?
Un bilan urodynamique doit être systématique avant d'envisager les différentes possibilités thérapeutiques. Cet examen permet d'identifier le mécanisme responsable des fuites. Les incontinences les plus susceptibles de réagir favorablement à un traitement médicamenteux sont celles liées à une hyperactivité et une instabilité vésicale. Les médicaments anticholinergiques régulent les contractions de la vessie mais au prix d'effets secondaires parfois gênants (sécheresse buccale ou des muqueuses, céphalées, nausées, anxiété).
Comment bien choisir une protection pour incontinence ?
Aujourd’hui, moins d’une femme sur deux utilise une protection adaptée et opte pour des protège-slips ou des serviettes hygiéniques conçues pour le flux menstruel. Mais celui-ci est plus épais que l’urine, et ces garnitures n’ont pas la rapidité ni la capacité adéquate pour retenir l’urine. Le choix d'une protection se fait en fonction de l'importance des fuites. En principe, il ne faut pas utiliser plus de quatre protections par jour et il faut sélectionner le produit en fonction de sa capacité d'absorption (faible, moyenne, forte, sévère). La taille doit être bien déterminée pour un confort optimal. Le changement de protections doit être régulier pour éviter toute macération à l'origine d'irritations, et une toilette locale à chaque change est recommandée avec des produits adoucissants. Les principaux acteurs du marché pharmaceutique sont les laboratoires Hartman, Tena SCA Hygiène, Polivé, Coloplast, Always (Envie), Hydra…
Quels sont les différents types de protection ?
Les garnitures protectrices constituent des solutions palliatives qui permettent de maintenir une vie sociale normale. Les formes sont devenues plus anatomiques et la capacité d'absorption est nettement augmentée grâce à des produits spécifiques formant un gel au contact de l'urine. Le confort est renforcé par un voile en non-tissé hydrophobe guidant le flux vers le centre et l’intérieur de la serviette, et qui ainsi protège la peau de l'humidité. Certaines sont dotées d'un godet intégral préformé et d’autres d’un contrôle actif des odeurs.
Les changes complets ont la même composition que les protections absorbantes mais ils s'en différencient par leur forme. Enveloppant l'ensemble du bassin, ils se fixent à la taille par des adhésifs latéraux. Ils assurent une grande sécurité en cas d'incontinences importantes.
Les slips absorbants sont plus esthétiques et plus confortables à porter, ils répondent aux besoins d'une clientèle féminine et masculine sensible aux sous-vêtements absorbants pour les fuites modérées. Les alèses conçues pour la literie peuvent également s'avérer utiles.
Existe-t-il des produits spécifiquement masculins ?
L'arsenal palliatif masculin comporte les coquilles absorbantes, sortes de poches pouvant contenir 60 à 80 ml d'urine, elles sont conseillées pour les incontinences légères. Les étuis péniens permettent de drainer et de recueillir les urines dans un sac collecteur. Ils sont à usage unique à changer toutes les 24 heures, ils apportent le confort d'une peau sèche, leur diamètre est adapté à la base de la verge. Les poches de recueil en ambulatoire peuvent se fixer sur la cuisse ou le mollet et restent discrètes sous le pantalon.
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