L’appréciation initiale du niveau de risque cardiovasculaire est nécessaire avant toute prise en charge. Sont considérés comme à très haut risque, les personnes ayant subi plusieurs événements cardiovasculaires majeurs (syndrome coronarien aigu de moins de 12 mois), antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’artérite oblitérante des membres inférieurs) ou un événement cardiovasculaire majeur associé à plusieurs facteurs de haut risque : âge supérieur à 65 ans, taux de LDL-cholestérol trop élevé, tabagisme actif, diabète, hypertension artérielle sévère (TA supérieur à 180/110 mmHg), insuffisance rénale, antécédent de revascularisation coronarienne ou d’insuffisance cardiaque.
Chez les autres patients, l’outil (abaque) SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) de prédiction du risque cardiovasculaire (décès cardiovasculaire) à 10 ans (de 40 à 65 ans) est recommandée (calcul en ligne par exemple : http://www.cardiorisk.fr). On peut y ajouter le score calcique coronaire, qui reflète le contenu en calcium des artères coronaires et est corrélé à la probabilité d'existence d'une maladie coronarienne et peut servir comme dépistage de cette dernière. La base du traitement (y compris en association à une éventuelle prise en charge pharmacologique), est représentée par les mesures hygiénodiététiques.
Les statines sont les molécules de référence en prévention primaire ou secondaire, y compris chez les patients diabétiques, partant du principe qu’une baisse de 1 % du LDL-cholestérol diminue de 1 % le risque cardiovasculaire. Le choix de la statine et de sa dose doit tenir compte du taux initial de LDL-cholestérol et de l’objectif visé.
Quatre stratégies sont appliquées à l’hypercholestérolémie, ainsi qu’aux autres composantes du risque cardiovasculaire :
- Très haut risque : nécessité de faire baisser le taux de LDL-cholestérol.
- Haut risque : il est très utile de la faire baisser.
- Risque intermédiaire : il peut être utile de le faire baisser.
- Faible risque : il ne sert à rien de le faire baisser.
La cible de LDL-cholestérol est de moins de 0,7 g/L (ou baisse de 50 % du LDL-cholestérol initial) en cas de très haut risque et inférieur à 1 g/L (ou baisse de 50 % du LDL-cholestérol initial) en cas de haut risque. Dans le risque intermédiaire, la valeur cible est un taux inférieur à 1,3 g/L.
Le cholestérol est toujours un facteur de risque majeur après 65 ans, moins après 80 ans ; le plus efficace étant d’intervenir tôt, avant 65 ans et de poursuivre la statine après 75 ans chez les sujets déjà traités et la supportant bien. Dans le cas particulier de l’hypercholestérolémie monogénique autosomale dominante (suspectée si le LDL-cholestérol est supérieur à 1,9 g/L), le traitement médicamenteux doit être initié rapidement. Avec un objectif d’une baisse de 50 % ou à 1 g/L, voire 0,7 g/L. Une bithérapie statine-ézétimibe est justifiée si l’objectif n’est pas atteint avec la dose maximale de statine tolérée.
Actuellement, l’ézétimibe est le seul hypolipémiant indiqué en seconde intention. Il exerce un effet synergique avec les statines.
Il entraîne une diminution du LDL-cholestérol d’environ 20 %.
Ayant démontré une diminution de la mortalité en association aux statines, il est indiqué en seconde intention lorsque la baisse du cholestérol n’est pas suffisante sous statine seule à la dose maximale tolérée ou en cas d’intolérance à trois statines.
Enfin, la nouvelle classe des anti-PCSK9 (médicaments d’exception et très onéreux), qui peut abaisser le LDL-cholestérol de plus de 60 % (y compris chez des patients sous statine et/ou ézétimibe), a encore besoin de trouver sa place.
Insolite
Épiler ou pas ?
La Pharmacie du Marché
Un comportement suspect
La Pharmacie du Marché
Le temps de la solidarité
Insolite
Rouge à lèvres d'occasion