La maladie thrombo-embolique veineuse est fréquente (environ 150 000 cas par an), surtout après 75 ans, et peut être grave, l’embolie pulmonaire en étant une complication particulièrement redoutable.
Ses principaux facteurs de risque sont l’hospitalisation, la chirurgie, un cancer, et, chez les femmes, la contraception orale, la grossesse et le traitement hormonal substitutif de la ménopause. En l’absence de circonstances déclenchantes, un tiers des patients ont des facteurs de prédisposition génétique.
Les anticoagulants jouent un rôle essentiel dans sa prise en charge, qui comprend trois étapes : une phase aiguë de quelques jours, plus rarement de semaines, dont l’objectif est d’arrêter l’extension du thrombus afin d’éviter les récidives précoces (dans les cas les plus graves : utilisation d’un thrombolythique), puis la phase d’entretien, 3 à 6 mois après l’épisode initial, et, enfin, la prévention secondaire d’une possible récidive.
Trois stratégies sont actuellement possibles : héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinux, avec relais précoce par un antivitamine K en respectant une période de chevauchement tant que l’INR cible n’est pas atteint, anticoagulant oral direct d’emblée, avec une dose initiale plus forte (pendant une semaine pour l’apixaban et trois semaines pour le rivaroxaban ; l’édoxaban n’a pas actuellement l’AMM dans cette indication) ou héparine durant 5 jours au minimum suivi d’un relais par un anticoagulant oral direct sans période de chevauchement.
Des méta-analyses de 2014 ont montré, dans la maladie thrombo-embolique, une non infériorité des anticoagulants d’action directe par rapport aux antivitamine K. De plus, les anticoagulants directs se sont distingués par une fréquence moindre des hémorragies graves, des hémorragies mortelles et des saignements intracrâniens.
Il n’est plus recommandé de maintenir le patient alité jusqu’à l’obtention d’une hypocoagulation.
La compression veineuse n’a pas formellement démontré son efficacité sur le risque de récidive, ni en prévention du syndrome post-phlébitique, mais, en revanche, elle soulage les symptômes à la phase précoce (lourdeurs, douleurs, crampes, prurit, paresthésies).
Il faut souligner l’importance de l’éducation thérapeutique du patient (des guides rédigés à cet effet sont disponibles, notamment, auprès de la Fédération française de cardiologie : www.fedecardio.org).
On traite au moins 3 à 6 mois. Après cette période, un anticoagulant au long cours est parfois indiqué, en fonction du contexte.
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