Le patient type

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Publié le 05/10/2017

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Les mycoses externes sont parmi les infections les plus fréquentes. Très souvent méconnues durant des mois et même des années par les patients eux-mêmes, elles sont particulièrement contagieuses, soit directement par contacts interhumains, soit indirectement par l’intermédiaire de surfaces ou d’objets « souillés ».

Les dermatophyties sont des mycoses superficielles, peu graves et aux aspects très différents suivant leur localisation. Les intertrigos interorteils sont favorisés par la macération, la chaleur, l’humidité, le port de chaussures fermées (baskets), les salles de bains, les piscines ou les lieux collectifs. Ils sont faciles à diagnostiquer devant une fissure prurigineuse d’un seul pli interorteils, ou parfois plus disséminée de tous les plis et (ou) de la plante des pieds. Peuvent être associées une desquamation, une hyperkératose, voire des lésions vésiculo-bulleuses. Les lésions sur peau glabre sont caractérisées par la présence d’une bordure érythémato-vésiculo-squameuse d’évolution centrifuge. L’eczéma marginé de Hebra se traduit par l’atteinte de la peau glabre au niveau des régions inguinales ; il a un aspect très évocateur, en ailes de papillon, associé souvent à un intertrigo interorteils et à une atteinte du pli interfessier. Il existe beaucoup de topiques antifongiques efficaces (dérivés azolés, ciclopiroxolamine, amorolfine, terbinafine…) ; le choix et la forme galénique dépendent de l’aspect (suintant ou non) et de sa localisation (peau glabre, régions pileuses). L’infection à Pityriasis versicolor est une mycose très fréquente, due à Malassezia furfur, caractérisée par des taches pigmentées ou dépigmentées, squameuses, superficielles, parfois prurigineuses, isolées ou multiples, de petite taille, parfois coalescentes, localisées surtout sur le cou, le décolleté, le dos et le thorax.

Le diagnostic, évoqué dans la majorité des cas dès le premier coup d’œil, est renforcé par la mise en évidence de squames sur les lésions, après grattage avec une pointe mousse et l’examen mycologique.

Parmi les traitements, citons le kétoconazole en solution moussante, à renouveler plusieurs fois, les récidives étant malheureusement fréquentes. Les localisations les plus fréquentes des candidoses cutanées sont les plis sous-mammaires, inguinaux et (ou) les aisselles. Les lésions sont rouges, vernissées, avec une bordure assez nette, dont la périphérie comporte des pustulettes caractéristiques, source de brûlures ou de démangeaisons. Ces candidoses sont favorisées par la chaleur, la macération, l’obésité, auxquelles s’associent tous les autres facteurs qui participent au déclenchement ou à l’entretien : certains médicaments (corticoïdes, antibiotiques), alitement (sujet âgé, intervention chirurgicale), diabète et immuno-suppression (auto-inoculation à partir d’un réservoir digestif ou vaginal).

Le traitement est avant tout local (dérivés azolés, ciclopiroxolamine), en crème, lait ou lotion, associé à des règles d’hygiène stricte pour éviter l’humidité, la macération et la chaleur. Il doit être prolongé : au moins 3 semaines, pour éviter les récidives, et associé à un traitement oral en cas d’infection muqueuse patente.

Les onychomycoses sont des infections de l’appareil unguéal par des agents mycosiques : dermatophytes, levures ou moisissures. Elles concernent 6 à 9 % de la population et surviennent dans 80 % des cas aux orteils. Mais l’étiologie fongique n’est pas la seule cause d’onychopathie. Une analyse clinique et un prélèvement mycologique sont indispensables avant de traiter. L’onychomycose sous-unguéale distolatérale, la plus fréquente, est provoquée dans la majorité des cas par un dermatophyte. L’atteinte débute dans le sillon latéral et sous le lit de l’ongle qu’elle décolle, et s’étend progressivement à la zone matricielle proximale. L’onychomycose superficielle peut être due à un dermatophyte, parfois à une moisissure. L’onychomycose candidosique débute habituellement par un périonyxis d’évolution subaiguë ou chronique avec dystrophie secondaire de la tablette unguéale, qui devient striée et bosselée transversalement, les zones proximales et latérales prenant une teinte marron verdâtre. Les polyènes ont une activité anticandidosique cutanée locale. Le spectre des imidazolés comprend les dermatophytes, Candida et quelques bactéries Gram +. Selon la molécule, la posologie varie d’une à deux applications par jour (plus espacées avec des présentations filmogènes, sous forme de vernis), et la durée du traitement est fonction de l’atteinte. La terbinafine, est surtout active sur les dermatophytes. L’amorolfine possède un large spectre d’activité : dermatophytes, Candida, moisissures… La ciclopiroxolamine et le ciclopirox sont des traitements locaux ayant le même spectre (dermatophytes et Candida) que les précédents.