Le choix du traitement antalgique dépend essentiellement de 3 paramètres, à savoir le mécanisme algogène en cause, l’intensité de la douleur évaluée par le malade et les contre-indications propres à chaque type d’antalgique.
Il est primordial de préciser le type de douleur dont il s’agit :
- douleur nociceptive : elle résulte de la stimulation directe de récepteurs spécifiques à la douleur, les nocicepteurs, situés dans la peau, dans les viscères et dans les tissus profonds comme les muscles et le squelette ;
- douleur neuropathique : elle est produite par la lésion d’une voie nerveuse ou encore d’un centre nerveux impliqué dans la transmission ou l’intégration des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie ; elle peut être postopératoire (pose d’une prothèse de genou) ou post-traitement radiothérapique ;
- douleur mixte : elle associe les deux cas précédents. Ce type de douleur est notamment représenté par les douleurs néoplasiques ;
- douleur psychogène : également appelée douleur fonctionnelle, celle-ci est évoquée devant un bilan clinique et paraclinique négatif. Ce type de douleur peut se surajouter à une douleur initialement nociceptive ou neuropathique.
Ainsi que son caractère, aigu, suraigu ou chronique.
La douleur aiguë est considérée comme un signal d’alarme protégeant l’organisme.
Lorsqu’elle devient chronique (par convention, on considère que la limite séparant une douleur aiguë d’une douleur chronique se situe entre 3 et 6 mois), la douleur pose des problèmes dont les solutions actuellement proposées sont encore parfois imparfaites. L’intrication presque permanente de facteurs psychologiques avec les mécanismes douloureux complique l’évaluation et la thérapeutique.
Face à une douleur chronique un bilan précis pré-thérapeutique est indispensable :
- Existence d’une lésion anatomique en rapport avec la douleur ;
- Retentissement physique, comportemental, psychosocial ;
- Impact de la douleur sur la vie du patient ;
- Existence de facteurs d’auto-entretien ou de réduction de la tolérance du patient.
Il faut dès lors choisir le type de traitement en fonction du mécanisme supposé de la douleur :
- Douleur nociceptive : paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens (sélectifs ou non), codéine, tramadol, morphiniques forts ;
- Douleurs neuropathiques : anti-épileptiques, antidépresseurs - tricycliques ou non (la doluxétine est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques du diabétique) - antispastiques (baclofène…), anesthésiques locaux…
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