Le patient type

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Publié le 07/02/2019

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L’insuffisance cardiaque est une pathologie très fréquente, aboutissement de nombreuses cardiopathies.

Longtemps latente, l’insuffisance cardiaque est définie comme l’incapacité du cœur à assurer dans des conditions normales de pression le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes. Cet état est la conséquence finale commune de toutes les atteintes cardiaques importantes, qu’elles soient myocardiques, valvulaires ou péricardique.

Le cœur peut devenir « insuffisant » lorsqu’il fournit un travail excessif pendant une période prolongée (hypertension artérielle, valvulopathie, cardiopathie congénitale), en raison d’une perte musculaire définitive (infarctus du myocarde, cardiomyopathie) ou fonctionnelle (hibernation de cellules myocardiques hypoperfusées qui, de ce fait, perdent leur fonction contractile normale).

D’autres mécanismes infectieux, inflammatoires, toxiques ou infiltratifs peuvent également affecter le muscle cardiaque. L’hypertension artérielle et la cardiopathie ischémique sont les deux causes prédominantes de l’insuffisance cardiaque.

Aux premiers stades, certaines personnes ne présentent aucun symptôme. Mais les symptômes de l'insuffisance cardiaque sont parfois plus évidents. Ils sont liés à l'incapacité du cœur à alimenter efficacement les organes (comme les reins et le cerveau) : difficulté à respirer, gonflement des pieds et des jambes, sentiment de fatigue, difficulté à dormir la nuit à cause de problèmes respiratoires, perte d'appétit, toux accompagnée de mucosités, troubles de la mémoire…

Le diagnostic s’appuie sur les examens diagnostiques suivants : échocardiographie, électrocardiogramme (ECG), radiographie thoracique, épreuve d'effort, cathétérisme cardiaque. L’insuffisance cardiaque est une pathologie grave, et la mortalité des patients ayant une insuffisance cardiaque est au moins 2 à 3 fois plus élevée que celle de la population générale de même âge.

Le traitement, notamment pharmacologique, a fait de grands progrès, entraînant une forte baisse de la mortalité ; tout au moins en ce qui concerne l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (moins de 50 %).

Le traitement diurétique est historiquement le plus ancien. La classe la plus utilisée est celle des diurétiques de l’anse de Henle (furosémide, acide étacrynique), dont l’effet diurétique est puissant et non limité par l’altération de la fonction rénale, comorbidité très fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque. Aujourd’hui, le traitement de première intention de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée est représenté par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

Les Bêtabloquants, à condition de les introduire à doses faibles, puis progressivement augmentées, peuvent améliorer la morbi-mortalité.

Les inhibiteurs des récepteurs minéralo-corticoïdes (type spironolactone, et éplérénone), sont des médicaments de deuxième intention. Précédemment considérés comme des diurétiques, ils sont maintenant plus généralement considérés comme appartenant à la classe des neuromodulateurs, car l’effet diurétique est retardé et modeste.

Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II sont susceptibles d’être utilisés en cas d’intolérance aux IEC.

L’ivabradine, quant à elle, peut être utilisée, mais seulement en l’absence d’arythmie complète par fibrillation auriculaire permanente. Citons enfin, l’arrivée récente d’une association composée de valsartan et d’un inhibiteur de la néprilysine ou neutral endopeptidase (sacubitril) dont l'action permet d'augmenter la concentration des peptides natriurétiques qui exercent un effet de vasodilatation et qui augmentent la natriurèse.