Le patient type

Publié le 10/01/2019

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L’organisation des soins de support s’applique chez les patients (et leurs proches) en cours de traitements, en période évolutive ou terminale (jusqu’au décès), après les traitements, en période de rémission ou de guérison pour gérer, entre autres, les séquelles liées à la maladie et à ses thérapeutiques.

La douleur est au premier rang des craintes des malades atteints de tumeur solide ou d’hémopathie maligne (mais, 1patient sur 5 concerné ne la signale pas aux soignants…).

Sa recherche doit être systématique. Il est important d’évaluer et de réévaluer régulièrement la plainte en ne considérant pas l’intensité de la douleur comme seul critère (intérêt d’une échelle de vocabulaire de la douleur de type QDSA « Saint-Antoine » ; estimation du degré d’anxiété et de dépression…).

En fonction de l’intensité de la douleur, il est préconisé de recourir successivement au paracétamol, aux opioïdes faibles puis aux opioïdes forts (sous couvert d’une titration) avec une association à des médications co-antalgiques. Les douleurs associant une composante inflammatoire et une composante neuropathique nécessitent l’association d’une ou plusieurs molécules spécifiques de la douleur neuropathique. Les douleurs neuropathiques de type périphérique, lorsqu’elles concernent un territoire cutané de petite dimension, peuvent être contrôlées par des traitements locaux à base de lidocaïne ou de capsaïcine (hors AMM). Les autres douleurs neuropathiques peuvent être traitées notamment pas des antiépileptiques et/ou des antidépresseurs. Selon, la situation clinique et la physiopathologie supposée de la douleur, on peut associer un traitement co-antalgique : corticoïdes, bisphosphonates, anxiolytiques… Enfin, les fluctuations de la douleur (accès douloureux paroxystiques), provoquées ou non, doivent être identifiées et pris en charge : adaptation du traitement de fond, ajout à la demande d’un opioïde fort d’action rapide (fentanyl transmuqueux).

Les manifestations d’anxiété peuvent survenir à tout moment. Il est possible d’utiliser des anxiolytiques benzodiazépiniques en suivant quelques règles : préférer des molécules à demi-vie courte (alprazolam, oxazépam), en monothérapie et pendant, si possible, un temps limité (classiquement moins de 12 semaines) ; en réévaluant rapidement et fréquemment les effets cliniques. En cas de contre-indication aux benzodiazépines, on peut recourir à l’hydroxyzine. Tous les patients atteints de cancer passent inéluctablement par des états de détresse émotionnelle et de tristesse qu’il faut savoir différencier d’une dépression caractérisée. La fatigue, qui constitue une plainte fréquente, parfois des mois après la fin des traitements, peut entraîner un désintérêt ou des troubles de la concentration favorisant ou aggravant un syndrome dépressif ; c’est aussi le cas de l’anorexie ou des troubles de la libido. Enfin, certains traitements, comme l’immunothérapie, l’hormonothérapie, les corticothérapies prolongées, les tumeurs neurologiques ou endocriniennes, ou encore les syndromes paranéoplasiques peuvent induire des syndromes dépressifs dits secondaires. L’emploi d’antidépresseurs ne doit pas être systématique et n’a pas d’intérêt en prévention. La tolérance et l’efficacité doivent être rapidement réévaluées. Il existe des interactions particulières à l’oncologie. Les antitussifs classiques peuvent être utilisés en cas de toux sèche, associés à des aérosols à base d’anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne) et/ou de corticoïdes. Les thérapies ciblées, notamment, induisent très fréquemment des effets indésirables cutanés (réactions papulopustuleuses proches des boutons d'acné, sensations de brûlure, xérose, hypertrichose, syndrome main-pied…), parfois très pénibles. Leur prévention/prise en charge repose sur un ensemble de mesures d’hygiène, la prise d’une cycline ou l’application d’un dermocorticoïde. L’hypercalcémie maligne (parfois asymptomatique) est la plus fréquente des complications métaboliques mettant en danger la vie du patient atteint d’un cancer. Son incidence varie avec le type de cancer (surtout cancers du sein et du poumon, hémopathies malignes). Sa prise en charge comprend la réhydratation, les diurétiques de l’anse (furosémide), les bisphosphonates (par voie IV ; pamidronate, zolédronate, ibandronate), la calcitonine et les corticoïdes. Très fréquente, la fatigue est difficile à prendre en charge de manière symptomatique, en dehors d’une éventuelle anémie (les transfusions sont alors plus volontiers utilisées que les stimulants de l’érythropoïèse). Sont utilisés des corticoïdes en cures courtes, plus rarement des produits de type amphétamines (adrafanil, méthylphénidate), voire l’acétate de mégestrol chez les patients cachectiques.