Il y a peu, cette affection qui touche principalement le visage mais pas seulement, était appelée acné rosacée. Elle se différencie de la maladie acnéique par de si nombreux points qu’il était utile de l’individualiser et de l’appeler rosacée.
La rosacée est une maladie inflammatoire chronique de la face. Mais la présence de papules et de pustules au niveau du dos, du cuir chevelu, parfois des épaules et du torse, dans des circonstances de survenue similaires à celle de l’éruption de la face, font considérer l’existence d’une rosacée extra-faciale.
Connue autrefois sous le nom de malédiction de Celtes car elle touchait les populations originaires du nord de l’Europe, tout particulièrement les Irlandais, les Écossais, les Anglais ou encore les Scandinaves, c’est une affection de l’adulte jeune, avec une légère prédominance féminine. Chez l’homme, les manifestations sont plus sévères.
Sa prévalence moyenne est de 5 % avec des extrêmes de 1,5 à 8 %.
Aspects cliniques
La rosacée est classée selon le national Rosacea Society Expert Committee en 3 stades : érythémato télangiectasique, papulopustuleuse, rhinophyma et atteinte oculaire (hypertrophie glandulaire). Ce dernier stade pouvant être distingué selon l’importance de l’hypertrophie des glandes sébacées associées à la fibrose.
Quant aux bouffées vasomotrices que d’aucuns qualifient de phase I, elles ne sont pas spécifiques, tout comme l’aspect couperosique. Porter le diagnostic de rosacée à ce stade, avant d’avoir envisagé d’autres causes des flushs (mastocytose, libérations d’amines vasoactives…) ou de la couperose (lupus érythémateux, maladie mitrale, hyperthyroïdie…), peut conduire à des retards diagnostiques.
La diversité de la rosacée est le reflet de la diversité des facteurs étiopathogéniques, qui par conséquent constituent la base du développement thérapeutique.
Facteurs étiopathogéniques
Le demodex folliculorum est un agent parasitaire qui cherche sa place au sein de la rosacée.
Demodex folliculorum est un parasite saprophyte commensal colonisant le follicule pilosébacé chez près de 100 % des adultes. La demodécidose est définie par la présence de plus de 5 demodex/cm2. Dans la rosacée le taux d’infestation des lésions est de plus de 50 %.
Est-ce un facteur étiologique de certaines formes de rosacée, ou bien est-il à l’origine d’une dermatose propre, proche de la rosacée appelée démodécidose ? Dans les deux cas, l’éradication du parasite est souhaitable.
La rosacée induite par les corticoïdes : initialement prescrits pour lutter contre l’aspect inflammatoire du visage, ils induisent une véritable dermatose faciale rosacéiforme difficile à vaincre.
Maladies associées
La dyspepsie fait partie des signes qui accompagnent le malade ayant une rosacée. Brûlures épigastriques, reflux, éructations. On dit qu’il mange trop vite, ou trop chaud, ou trop épicé. Incriminer l’alcool est trop stigmatisant dans une dermatose faciale de la sorte.
Sur le plan gastro-intestinal, on observe un risque relatif un peu supérieur à la normale pour les entéropathies inflammatoires (RRX1,4 à 1,6). Il est donc souhaitable de questionner le malade sur son tube digestif. La prévalence d’Helicobacter pylori est élevée dans cette population de patients, au point d’envisager un dépistage systématique.
La forte augmentation des intolérances au gluten dans la population générale (1/100 à 1/300) et des liens rapportés suggèrent un rôle favorisant ou aggravant du gluten.
Sur le plan neurologique, les cliniciens avaient déjà observé les céphalées dans la rosacée, que la théorie de la veine angulaire de l’aile du nez, chère au Pr Édouard Grosshans, pouvait peu ou prou expliquer.
La maladie de Parkinson est souvent diagnostiquée dans les services de dermatologie, et il est vrai qu’il existe une fréquence accrue de cette maladie neurologique, non seulement dans la pemphigoïde, comme cela a été établi récemment, mais aussi dans la rosacée.
Enfin, les dermatoses chroniques exposent les malades à la dépression, et ce trouble psychique est à rechercher dans la rosacée, dans le but d’agir sur tous les facteurs de la qualité de vie.
L'atteinte oculaire
Parfois isolée en l’absence de signe cutané l’atteinte oculaire est caractérisée par une blépharite, une conjonctivite et parfois un syndrome sec. Une hyperproduction de mébium par les glandes de Mébomius est responsable des grains de sable, ressentis au réveil.
Le diagnostic différentiel
C’est certainement l’acné qui représente le premier diagnostic. Elle sera écartée (bien que cela ne soit pas toujours évident) en raison de l’âge de survenue, la présence de comédons et d’hyperséborrhée.
La dermite périorale caractérisée par des papules et pustules autour de la bouche, liée à l’utilisation de dermocorticoïdes fluorés.
Le lupus miliaire disséminé de la face, encore appelé acné agminata, ou rosacée lupoide. C’est dire la ressemblance de cette affection avec la rosacée. C’est la région péripalpébrale qui est le plus touchée.
Les folliculites à Gram négatif qui surviennent lors des traitements antiacnéiques prolongés.
Le traitement
De nombreux traitements sont disponibles. Mais les auteurs s’accordent à dire que la prise en charge repose sur trois points essentiels : traiter l’éruption, les facteurs en cause, et prévenir les rechutes.
Et surtout améliorer la qualité de vie des patients. Sachant que la rosacée l’altère de façon significative.
Les traitements topiques
Le métronidazole est un topique utilisé à la concentration de 0,75 % à 1 % sous forme gel, lotion et crème. Son mécanisme d’action pourrait passer par une action anti-infectieuse, mais aussi anti-inflammatoire (chimiotactisme des polynucléaires). Il est appliqué 1 à 2 fois/j, pendant 8 à 12 semaines. Il est indiqué dans les rosacées légères à modérées.
L’acide azélaïque (AA) est un acide dicarboxylique aux propriétés antimicrobiennes, anti-inflammatoires et anti-kératinisantes à la concentration de 15 %, pour agir sur l’érythème, les papules et pustules.
D’autres produits topiques ont une activité en pratique :
Peroxyde de benzoyle, Érythromycine, Clindamycine (solution, lotion et gel 1 %), acide rétinoïque, Perméthrine ou les agents immunomodulateurs (tacrolimus/pimecrolimus).
Le traitement oral
Le traitement oral repose sur trois catégories de médicaments : les cyclines, (parfois les macrolides) le métronidazole per os, l’isotrétinoïne.
Les cyclines furent employées dès les années 1950, très largement prescrites dans les formes papulo pustuleuses. Elles modulent la réponse inflammatoire par la régulation de la production des cytokines pro inflammatoires : IL 1 et TNFα et de la production des espèces réactives de l’oxygène. De moins en moins utilisées, les tétracyclines (250 à 1 000 mg/j) ont fait place à la doxycycline (100 à 200 mg/j ou à faible dose 40 mg/j). On sait que la dose anti-inflammatoire est différente de l’activité non antibiotique. Les effets secondaires peu fréquents mais sérieux limitent l’usage de la minocycline. Par ailleurs on a une efficacité importante de l’isotrétinoïne à 0,3 mg/kg dans les formes sévères, et dans le rhinophyma.
Les traitements physiques
L’électrocoagulation est toujours de mise, certains utilisent encore la cryothérapie. Mais c’est surtout la photocoagulation laser (Argon, colorant pulsé…) qui a la primeur.
Les actifs cosmétiques
Parmi les actifs cosmétiques, les flavonoïdes possèdent des activités pharmacologiques qui vont bien au-delà de leur puissante action antioxydante.
Les saponosides issus notamment du marronnier d’inde ont pour chef de file l’æscine. Leur action veinotrope associée à ses effets anti-inflammatoires et anti-œdémateux en fait un actif de choix pour la rosacée.
L’endothélyol est un actif aux effets intéressants. Il inhibe la réaction inflammatoire liée à une stimulation neuropeptidique.
La rosacée est une dermatose dont le diagnostic doit être posé soigneusement en prenant le soin d’évoquer les diagnostics différentiels. On dispose aujourd’hui d’importants moyens thérapeutiques pour blanchir un sujet et prévenir les rechutes.
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