LES DEUX CAISSES primaires d’assurance-maladie d’Alsace ont récupéré en 2012 un peu plus de 2,7 millions d’euros encaissés frauduleusement par des assurés ou des professionnels de santé, soit moins de 0,1 % des dépenses de santé dans la région. Ce montant est en augmentation de 13 % par rapport à l’année précédente, preuve, selon les caisses, d’une efficacité accrue de leurs actions et de leurs outils anti fraudes (analyse d’activité, croisement des bases de données, signalements, contrôles…) et non pas d’une augmentation des tricheries. Les résultats alsaciens sont, par ailleurs, très proches de la moyenne nationale.
Les caisses ont déposé 31 plaintes pénales l’an dernier, dont 25 à l’encontre d’assurés, 3 contre des infirmiers, une seule contre un médecin spécialiste et une contre un laboratoire. Une cinquantaine d’abus ont été sanctionnés par des pénalités financières.
En 2012, les plus gros « fraudeurs et abuseurs », en montants, ont été les assurés sociaux (893 000 euros), devant les infirmiers libéraux (827 000 euros, mais concernant un très petit nombre de dossiers, notamment des surfacturations) et les établissements de soins avec 457 000 euros (en liaison avec la T2A). Les médecins spécialistes ont fraudé ou abusé pour 41 000 euros, et les généralistes n’apparaissent pas dans ce tableau.
Arrêts maladie : 13 prescripteurs hors normes.
L’an dernier, les caisses ont particulièrement surveillé les transports de malades, qui avaient occasionné de lourdes dérives ces dernières années, mais aussi les infirmiers et les allocations supplémentaires d’invalidité. Les arrêts maladie abusifs, avec ou sans « complicité » des médecins, constituent une autre source de dépense importante (plus de 200 000 euros d’indus). En 2012, 13 médecins ont été amenés à s’expliquer sur leurs prescriptions « hors normes » d’arrêts de travail. Six ont fait l’objet d’une « mise sous objectif » (nouveau dispositif) et trois d’une mise sous accord préalable pour ces prescriptions.
Si certains contrôles sont simples à réaliser, d’autres - notamment lorsqu’ils impliquent une vérification détaillée de l’activité d’un professionnel - prennent du temps et ne sont pas immédiatement rentables pour les caisses. « Le respect des objectifs de prescription, par exemple du générique, rapporte infiniment plus à la Sécurité sociale que la lutte contre la fraude », relève le directeur de la CPAM de Strasbourg, Joseph Losson. Mais le principe du contrôle reste fondamental, tant pour dissuader les fraudeurs que pour des raisons éthiques. De plus, expliquent les caisses, la sanction de pratiques illégales, parfois dangereuses, s’inscrit dans une logique de santé publique, et ne doit pas être vue sous le seul angle de l’économie.
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