INITIALEMENT, la notion de placebo n’est attachée à rien de médical, mais elle est apparue dans un contexte religieux, d’un défaut de traduction de l’hébreu au latin par saint Jérôme, traducteur de la Bible, quand il a traduit le psaume 116. La phrase « Placebo domino in regione vivorum » est apparue, disant littéralement « Je plairai au Seigneur sur la terre des vivants » alors que l’hébreu mentionnait : « Je marcherai en présence du seigneur… » À partir du XIIIe siècle, le terme « placebo » a été attaché aux pleureurs recrutés pour chanter ce psaume lors des Vêpres pour les morts, pour qualifier leur comportement faux. L’idée de faux associée au placebo est ensuite demeurée au fil des siècles dans le contexte religieux (possession, fausses reliques…).
C’est à la fin du XVIIIe siècle qu’elle a été reprise dans un contexte scientifique par la commission Franklin qui entendait démystifier la force psychique du mesmérisme. Depuis, la description du placebo comme traitement inoffensif pour donner du confort a un patient est demeurée.
Cette introduction historique montre que la notion entourant le placebo n’a pas changé depuis la fin du XVIIIe siècle. Avec l’avènement des études randomisées contrôlées après la Seconde Guerre mondiale, le placebo a acquis ses lettres de noblesse. On note alors que son usage peut améliorer des patients, parfois de manière très importante. D’après sa métaanalyse en 1995, Henry Beecher montre que 35 % des patients peuvent répondre positivement au placebo.
Depuis une dizaine d’années, des recherches rigoureuses ont porté sur les effets du placebo. Damien Finniss et coll. ont recensé les études et en présentent une méta-analyse dans « The Lancet », montrant que les avancées dans la compréhension de ses effets pourraient conduire à faire considérer différemment le placebo et auraient des implications dans la pratique clinique. Les résultats portent sur :
– Les mécanismes des effets placebo.
En résumé, il n’y a pas un effet placebo, mais plusieurs, voire de nombreux (attentes, motivation, apprentissage…). Deux sont bien documentés : l’attente d’un résultat et le conditionnement, la première étant un fondement de la seconde. Sachant que les mécanismes de conditionnement ont une médiation physiologique via une sécrétion hormonale et une réponse immunitaire, observés dans l’utilisation du placebo, cela rend compte du fait qu’après une démonstration d’une procédure, des patients ont une réponse analgésique sous placebo similaire en ampleur à celle enregistrée avec un principe actif. On a pu observer une rétrocession de l’effet d’un placebo par la naloxone, antagoniste des opioïdes endogènes. Des études ont montré des modifications de l’activité métabolique dans le cerveau de patients dépressifs après l’administration d’un placebo. Ces effets neuro-hormonaux mériteraient d’être explorés plus avant.
– En pratique clinique, les effets du placebo ont pu être évalués en ajout à d’autres interventions. Ainsi, par exemple dans une étude sur le syndrome d’intestin irritable, un effet d’un placebo donné d’une manière qui ressemble à des doses croissantes a été objectivé, s’il est associé à un rituel, d’une part, et à des interventions de soutien autour de la maladie, d’autre part. Les preuves les plus claires de l’effet placebo proviennent d’études « ouvert-caché », c’est-à-dire où le traitement (ou le placebo) est donné soit avec tout le contexte psychologique et social habituel, soit à l’insu du patient. La composante de l’attente est absente dans le deuxième cas. On mesure l’effet placebo par les différences de résultat entre les deux.
Cela a été corrélé dans une étude sur l’Alzheimer au statut cognitif et à une connectivité fonctionnelle entre des régions cérébrales. À tel point que l’on évoque la perte du mécanisme placebo comme pénalisante à cet égard.
Il est non seulement important de tenter d’accroître l’effet placebo mais aussi d’évaluer les situations dans lesquelles la perte des mécanismes du placebo oblige à augmenter les doses des traitements.
– Considérations sur le plan éthique.
Le fait de révéler au patient la notion d’un traitement par placebo entraîne une déception porteuse de dépression et d’effets secondaires pénalisants. Des recherches cliniques sont nécessaires pour explorer l’utilisation de techniques d’utilisation de placebo sans entraîner de déception auprès des patients.
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