Cette cohorte, lancée en mars 2020 par la Société française de diabétologie (SFD), a pour but d'identifier les caractéristiques des patients diabétiques hospitalisés pour Covid-19 et rechercher les facteurs pronostiques de décès. Le critère principal de jugement de l'étude est la ventilation artificielle invasive ou le décès. Le devenir à J7 avait déjà fait l'objet d'une publication.
Le type 2 exposé, le type 1 épargné
Le suivi à J28 confirme la gravité de l'infection à SARS-CoV-2 chez les patients diabétiques. « À 1 mois, un patient sur cinq est décédé, et un sur trois est mort ou sous ventilation invasive. Seulement la moitié sont rentrés à domicile », résume le Dr Wargny (CHU de Nantes). L'infection Covid est délétère dans le diabète de type 2, en particulier chez les patients âgés et/ou souffrant de complications microvasculaires.
Les patients diabétiques de type 1 de moins de 75 ans présentent à l'inverse un bon pronostic. La prévalence des patients diabétiques de type 1 hospitalisés pour Covid est de 2 %, par rapport à 5,6 % en population générale. Et la mortalité est bien moins moindre que celle des diabétiques de type 2 (5 % versus 11 % à J7), ce qui est probablement en lien avec leur jeune âge.
Les 68 centres français participants ont recruté près de 2 800 patients admis à l'hôpital pour Covid. Le « patient type » est âgé en moyenne de 70 ans : 38 % ont moins de 75 ans et 13 % moins de 55 ans. Il s'agit d'un homme dans deux cas sur trois (64 %). L'indice de masse corporelle (IMC) médian est à 28 kg/m2. L'ancienneté du diabète est en moyenne de 11 ans et l'HbA1c médiane de 7,7 %. Parmi eux, 44 % ont des complications microvasculaires, 38 % des complications macrovasculaires. Près d'un tiers est traité par insuline, la moitié par metformine, un quart par sulfamides, un cinquième par inhibiteurs de DPP4 et un sur dix par analogues du GLP1.
L'équilibre glycémique (HbA1c) ne semble pas influencer le pronostic. Le surpoids et l'obésité jouent sans doute un rôle mais, compte tenu de l'interaction probable avec l'âge, ils ne constituent pas des facteurs de risque indépendants. En analyse multivariée à J7, l'obésité majorait le risque d'intubation mais n'influençait pas significativement la mortalité. « À J 28, l'IMC n'est toujours pas associé à la mortalité, sauf si l'on se restreint aux moins de 75 ans », note le spécialiste nantais.
Âge, microangiopathie, dyspnée à l'admission
À J28, la metformine est associée à un meilleur pronostic même après ajustement, avec une diminution significative de 30 % de la mortalité à J28. Pourquoi ? Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été évoquées. « Néanmoins, vu les biais potentiels, cet impact potentiellement protecteur reste à documenter dans des essais contrôlés randomisés », souligne le diabétologue. Les inhibiteurs de DDP4 sont sans effet sur la mortalité. Quant aux statines, elles semblent associées à une surmortalité.
En analyse multivariée, les seuls facteurs de risque significatifs de décès à J28 sont : l'âge, la présence de complications microvasculaires (risque doublé), l'élévation des marqueurs d'inflammation, un délai court entre le début des symptômes et l'hospitalisation ainsi que la dyspnée à l'admission (risque doublé). En d'autres termes, les diabétiques de type 2 âgés avec complications microvasculaires paient un plus lourd tribut. Dans le même temps, les complications macrovasculaires ne majorent pas le risque de décès.