I- PROCÉDURE DE SANCTION
A- Objet du contentieux et sanctions encourues
La caisse peut sanctionner le pharmacien si elle constate certains faits relevant de l’inobservation des dispositions de la convention nationale des pharmaciens, après avoir respecté la procédure prévue à cet effet par l’annexe 4.3 de la convention.
Faits répréhensibles :
L'article 54 de la convention nationale vise notamment les cas de non-respect suivants :
- Manquement aux règles de dispensation
- Manquement aux règles de facturation
Concrètement il peut s’agir des faits suivants :
- renouvellement des médicaments d'une ordonnance non renouvelable ou qui ne l'était plus ;
- renouvellement de médicaments non renouvelables hors hypnotiques ;
- remplacement en urgence d'un médicament par un autre non équivalent et sans notion de contact avec le prescripteur ;
- non-respect de la réglementation des hypnotiques ;
- facturation de médicaments pour une durée supérieure à 4 semaines ;
- renouvellement de médicaments sans tenir compte des quantités précédemment délivrées ;
- autres facturations excessives supérieures ou à la durée prescrite (37 factures) ;
- erreur de facturation de dosage ;
- anomalies liées à la substitution ;
- facturation de traitements anciens ou redondants pouvant mettre en danger le patient si la délivrance est effective ;
- facturation d'un fort dosage de psychotrope, dépassant la dose journalière maximale, sans demande de précision au prescripteur ;
- facturation de médicaments non prescrits ;
- facturation de médicaments sans transmission de l'ordonnance ;
- facturation de médicaments alors que l'ordonnance précisait « NR ».
Infractions visées aux articles suivants du code de la santé publique :
R. 4235-48, R. 4235-64, R. 4235-62, L. 5125-23, R. 5125-56, R. 4235-61, R. 5123-2, R. 5123-3, R. 5132-6, R. 5132-14, R. 4235-2, R. 4235-25, R. 5132-6, R. 5132-14, R. 5132-22 et R. 6132- 21 ;
Sanctions encourues.
Lorsqu'un pharmacien ne respecte pas les dispositions de la convention, les sanctions encourues sont limitativement et expressément visées à l'article 76 de la convention nationale :
. une mise en demeure ;
. un avertissement ;
. une suspension du bénéfice de la contribution financière prévue à l’article 31.1.1 pour une période ne pouvant excéder cinq ans ;
. sans prejudice des dispositions législatives organisant la dispense d’avance des frais, un déconventionnement avec sursis ;
. sans préjudice des dispositions législatives organisant la dispense d’avance des frais, un déconventionnement ferme pour une période ne pouvant excéder quatre ans, assorti de l’obligation, dans le cas où l’officine demeure ouverte durant l’exécution de la sanction, de recruter un pharmacien remplaçant le pharmacien titulaire déconventionné, pour la durée de la sanction.
Le pharmacien remplaçant doit être inscrit au tableau D de l’ordre national des pharmaciens et ne doit pas avoir d’autre activité pendant la durée du remplacement ; il bénéficie de l’application de la convention et en respecte les obligations.
En cas de sursis, la sanction peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l’encontre du pharmacien par la CPL. Elle peut, dans ce cadre, se cumuler avec la sanction prononcée à l’occasion de l’examen de ces nouveaux manquements.
NB : la bonne foi du pharmacien peut être considérée comme un facteur d’atténuation de la sanction.NB : lorsque les manquements reprochés au pharmacien titulaire relèvent des agissements d’un ou plusieurs pharmaciens adjoints ou remplaçants et sont manifestement dissociables de la gestion du pharmacien titulaire, la CPL peut considérer qu’il s’agit d’un facteur d’atténuation ou d’exonération de la sanction.
Combinaison de cette sanction avec les autres procédures :
Il y a lieu de souligner qu’une sanction conventionnelle ne peut se cumuler avec les pénalités financières visées à l’article L 162-1-14 du CSS. En revanche, une sanction conventionnelle peut être cumulée avec une sanction disciplinaire qui serait prononcée par la section des assurances sociales dans le cadre du contentieux du contrôle technique.
En effet, les caisses conservent le droit, en cas de faute, fraude ou abus, de recourir au contentieux du contrôle technique en application des articles L. 145-1 et suivants du code de la Sécurité sociale. De même, elles conservent le droit de mettre en œuvre les dispositions de l'article L. 133-4 du même code.
Lorsque le conseil régional ou le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens prononce à l’encontre du pharmacien une sanction devenue définitive consistant en une interdiction de servir des prestations aux assurés sociaux, en une interdiction d’exercice, ou un retrait de licence, le professionnel se trouve de ce seul fait automatiquement placé hors convention à partir de la date d’application de la sanction ordinale et pour une durée identique.
Dans ce cas, les dispositions de l’article 55 relatives à l’obligation, dans le cas où l’officine demeure ouverte durant l’exécution de la sanction, de recruter un pharmacien remplaçant le pharmacien titulaire déconventionné, pour la durée de la sanction, s’appliquent.
B- Procédure applicable
Il s’agit d’une procédure en 4 étapes :
- avertissement donné par la caisse ou le service du contrôle médical,
- entretien éventuel,
- intervention de la Commission paritaire locale,
- décision de la caisse
a) Avertissement de la caisse ou du service du contrôle médical
Lorsqu’une caisse ou le service du contrôle médical constate un non-respect manifeste par le pharmacien des règles conventionnelles ou réglementaires au sens de l’article 54, elle le notifie au pharmacien courrier RAR. La notification détaille les manquements imputés au pharmacien, expose les sanctions encourues et précise les délais de réponse et la possibilité d’entretien.
Le pharmacien peut fournir des explications écrites par courrier RAR et il dispose, à compter de la réception de la notification, de :
- 30 jours si les manquements portent sur une période d’un an immédiatement antérieure à la notification
- 60 jours pour des manquements plus anciens non prescrits.
b) Entretien éventuel
A la demande de l’une des parties, un entretien entre le pharmacien et le directeur de la caisse et un praticien-conseil du service médical est organisé dans les 30 jours suivant la réception des explications écrites ou de l’échéance du délai de réponse.
A la demande du pharmacien, il est précédé d’un entretien avec le praticien conseil. Si les manquements justifient la poursuite de la procédure, la caisse dresse un compte rendu d’entretien signé par le directeur et le pharmacien et le verse aux débats lors de la réunion de la commission paritaire locale. L’absence de signature par le pharmacien ne fait pas obstacle à la poursuite de la procédure
c) Intervention de la commission paritaire locale
Lorsque les manquements reprochés au pharmacien sont dûment établis, la caisse demande au président de la CPL de réunir celle-ci. Elle doit se tenir dans un délai maximal de 60 jours, à compter de la tenue de l’entretien ou de l’échéance du délai laissé pour la tenue de l’entretien visé à l’article 1er de la convention.
Le pharmacien est convoqué 30 jours au moins avant la réunion par courrier RAR. Il peut se faire assister d’une personne de son choix, et notamment d’un avocat. Il peut envoyer un mémoire en défense au plus tard 7 jours avant la date de la réunion. La commission émet en séance un avis sur la décision à prendre après avoir entendu l’intéressé.
En cas d’absence du pharmacien non motivée par la force majeure, la commission en prend acte, instruit le dossier et délibère. L’avis est adressé dans les 15 jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer cet avis dans les sept jours suivant sa réception. L’avis est alors transmis au pharmacien ainsi qu’au secrétariat de la CPN de façon simultanée.
d) La décision de la caisse
Le directeur de la caisse primaire arrête en concertation avec le directeur de chacun des organismes des autres régimes de son ressort géographique, par décision motivée, la sanction définitive qui s’impose au pharmacien et sa date d’application. Il lui notifie cette décision par courrier RAR, dans un délai de 30 jours à compter de la date de signature de l’avis de la commission.
La notification précise les voies et délais de recours dont le pharmacien dispose pour contester cette sanction, ainsi que sa date d’entrée en application. Elle ne peut intervenir qu’après 60 jours à compter de la date de notification.
e) Voies de recours
. Recours consultatif devant la CPR :
Contre toute sanction de :
- Déconventionnement d’une durée inférieure à 15 jours ferme ou inférieure à 3 mois avec sursis
- Suspension de la contribution à la FSE d’au moins 30 jours
. Recours consultatif devant la CPN : Contre toute sanction de suspension de la contribution à la FSE d’au moins 30 jours
. Procédure :
La décision sanction est notifiée au pharmacien. A compter de sa date de notification, il dispose de 60 jours pour présenter ce recours par courrier RAR adressé à la CPR ou à l’UNCAM. Le recours peut être complété par toutes explications écrites, pièces et mémoires que le pharmacien juge utile de produire, par courrier RAR, au secrétariat de la commission au plus tard 7 jours avant la date de réunion fixée pour son audition.
Le pharmacien est convoqué 30 jours au moins avant la réunion, par courrier RAR. Il peut se faire assister de toute personne de son choix, et notamment d’un avocat. L’avis est notifié à la caisse et au pharmacien dans les 30 jours suivant la date de la réunion, par LRAR pour ce dernier. La décision définitive est notifiée au pharmacien par la caisse par courrier RAR sous 30 jours à compter de la réception de l’avis de la CPR ou CPN.
Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le pharmacien pour contester la décision devant la juridiction compétente, ainsi que sa date d’application. Les sanctions conventionnelles sont applicables indépendamment des éventuelles décisions des juridictions civile ou pénale.
Les recours sont suspensifs. Dans le cas où la CPR ou la CPN sont saisies, les voies de recours de droit commun restent ouvertes dès lors que la procédure conventionnelle est épuisée.
II- PROCÉDURE EXCEPTIONNELLE DE DECONVENTIONNEMENT
Si le directeur d’une caisse souhaite voir prononcer une décision de déconventionnement ferme d’au moins quinze jours ou d’au moins trois mois avec sursis, il saisit la CPN dans un délai de 30 jours à compter de la date de signature de l’avis de la CPL.
La CPN doit se réunir sous 60 jours à compter de la réception de la saisine du directeur de la caisse. Elle émet un avis sur la décision de sanction proposée par le directeur de la caisse dans les conditions du recours consultatif devant la CPR ou la CPN. L’avis est transmis au directeur de l’UNCAM dans un délai de 30 jours suivant la date de réunion de la CPN.
Il décide si la sanction de déconventionnement envisagée doit être prononcée. Sa décision est notifiée au pharmacien sous 30 jours à compter de la réception de l’avis de la CPN. Elle précise les voies et délais de recours dont dispose le pharmacien pour contester la décision devant la juridiction compétente ainsi que sa date d’application.