Les réponses de la CNAM

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Publié le 20/06/2019

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Le Quotidien du pharmacien.- Quels sont les cas de figure dans lesquels un pharmacien peut être confronté à un indu ?

Caisse nationale de l’assurance-maladie.- L’assurance-maladie est en droit de récupérer les sommes versées à tort par une procédure de récupération d’indus, que son préjudice résulte d’une fraude, d’une faute, d’un abus ou d’une erreur commise par un professionnel de santé, un assuré, un employeur ou un établissement de santé. Les indus ne sont pas considérés comme des suites contentieuses.

Un indu peut être détecté, lorsque les règles de délivrance ne sont pas respectées (par exemple médicaments substances vénéneuses) ou que la délivrance n’est pas en conformité avec la prescription médicale (durée du traitement, renouvellement, quantité de médicaments…).

Hors cas de suspicion de fraudes, il existe toute une gradation d’accompagnement avant de réclamer des indus. Les contrôles contentieux des professionnels de santé ne se mettent en place qu’auprès de professionnels persistant dans une facturation ou délivrance erronée, une fois les accompagnements proposés par la CPAM réalisés. Ils sont réalisés dans le respect de la charte de contrôle des professionnels de santé et du contradictoire.

Les syndicats estiment nécessaire d'homogénéiser les pratiques des CPAM sur le territoire. Partagez-vous cette analyse ?

Concernant l’homogénéisation des pratiques entre les CPAM sur le territoire, il ne faut pas généraliser les retours que peuvent effectuer les professionnels de santé concernant les anomalies et le traitement de leur situation car chaque cas est unique. Par exemple, les problématiques autour de la facturation d’un médicament sont très variées avec des délivrances qui peuvent ne pas avoir été effectuées, d’autres qui ont été délivrés mais mal facturés. Les méthodes d’investigation des CPAM peuvent donc varier en fonction des situations identifiées.

La mise en place d'un groupe de travail sera-t-elle accompagnée d'une simplification des règles de prescription et de dispensation ?

Les actions de contrôles menées par les caisses dans le secteur de la pharmacie qui se traduisent par des procédures de récupérations d’indus, peuvent faire réagir les pharmaciens. Certaines situations ont été portées à la connaissance de la CNAM par les syndicats et ont motivé l’organisation d’un groupe de travail dont l’objet a été de faire l’état des lieux des procédures engagées qui ont pu interpeller les syndicats, et de procéder à leur analyse.

Des préconisations ont été partagées dans ce cadre qui portent tant sur l’amélioration de la communication et de l’accompagnement de la profession dans leur pratique de facturation, que sur l’évolution des dispositions du code de la santé publique qui régissent le cadre de la prescription et de la dispensation.

Ces préconisations doivent donner lieu d’ici à la rentrée prochaine à un certain nombre d’actions (élaboration de règles de bonnes pratiques, accompagnement des pharmaciens, groupe de travail avec le ministère de la Santé).

Propos recueillis par Marie Bonte