La Société de pneumologie de langue française (SPLF) avait déjà exprimé des réserves concernant l’indication en première intention de l’association fixe formotérol-corticostéroïdes inhalés (CSI) dès le stade 2, comme le préconise la Global Initiative for Asthma (Gina) depuis 2019 et à nouveau en 2021. Les nouvelles recommandations françaises clarifient leur pas de côté par rapport à la position internationale.
« Pour la SPLF, il y a lieu de garder une place pour l’utilisation d’un bêta-2-agoniste à courte durée d’action (B2CDA) à la demande pour traiter la crise d’asthme et soulager les symptômes », explique la Pr Chantal Raherison-Semjen, première autrice et présidente précédente de la SPLF (CHU de Pointe-à-Pitre, Guadeloupe).
Diagnostic initial
Face à des symptômes évocateurs d’asthme, la recherche d’une obstruction variable des voies aériennes repose sur la spirométrie si celle-ci est disponible ou, en son absence, sur la variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP). « Tous les médecins traitants n’ont pas accès à la spirométrie. Nous avons donc été très pragmatiques et avons réhabilité le DEP, qui est un bon outil. Il doit être recherché durant au moins 15 jours. En cas de trouble ventilatoire obstructif, le médecin traitant peut réaliser un test de réversibilité par bronchodilatateurs à la demande ou par un traitement d’épreuve (faibles doses de CSI pendant quatre à six semaines), en évaluant la réponse clinique », souligne la Pr Raherison-Semjen.
L’enquête allergologique doit être systématique dans l’asthme. Les tests cutanés aux pneumallergènes sont recommandés en première intention. La positivité de l’enquête allergologique permet de définir le phénotype allergique de l’asthme, de guider la prise en charge et de proposer le cas échéant une immunothérapie allergénique.
Exacerbation sévère
En cas d’exacerbation sévère, la prise du bronchodilatateur adrénergique d’action rapide doit être régulière et importante. « La prescription d’un nébuliseur étant réservée au pneumologue, nous avons bien spécifié, pour rassurer le médecin traitant, que l’utilisation d’un bêta-2-mimétique en spray, délivré dans une chambre d’inhalation, apportait une amélioration de la fonction pulmonaire identique à celle obtenue avec une nébulisation », précise la Pr Raherison-Semjen.
Le patient doit commencer immédiatement une corticothérapie orale. Pour les adultes, la prednisone, ou un équivalent à 0,5-1 mg/kg/jour, sans dépasser 60 mg/jour, est indiquée, généralement pendant cinq à sept jours. Un arrêt progressif n’est pas nécessaire si le traitement a été administré pendant moins de deux semaines.
Lors de la visite de suivi, le médecin doit évaluer la réponse au traitement de l’exacerbation et réévaluer les facteurs déclenchants potentiels. En cas d’asthme mal contrôlé (malgré des CSI à dose moyenne ou forte, associés à des bronchodilatateurs de longue durée d’action) ou sévère, un suivi par un pneumologue s’impose. Les facteurs environnementaux sont à considérer, qu’il s’agisse de l’air intérieur, du tabagisme passif ou actif, des moisissures, de la pollution atmosphérique ou encore des pesticides.