De nouvelles recommandations émaillent le calendrier vaccinal 2017 publié le 24 avril par le ministère de la Santé après avis du Haut conseil de santé publique (HCSP). Marisol Touraine ne s’est pas prononcée à cette occasion sur les grandes questions soulevées ces derniers mois à propos de l’obligation vaccinale des enfants et des professionnels de santé.
C’est la dernière année qu’est sollicité le Comité technique des vaccinations (CTV) du HCSP. À compter d’avril 2017, le CTV devient la Commission technique des vaccinations, rattachée à la Haute Autorité de Santé (HAS), dans le but d’induire davantage de cohérence entre recommandations et remboursement des vaccins.
Difficile décision pour le méningocoque C
L’âge de la primovaccination contre le méningocoque C est avancé chez les moins de 12 mois, « de manière transitoire en l’absence d’immunité de groupe du fait d’une couverture vaccinale insuffisante chez les enfants, adolescents et adultes jeunes », explique le HCSP. Ainsi, une dose de vaccin supplémentaire est introduite à l’âge de 5 mois suivie d’une dose de rappel à l’âge de 12 mois, « qui peut être coadministrée avec le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) ».
Le Pr Daniel Floret, président du CTV, explique au « Quotidien » : « Cette décision a été difficile à prendre après les efforts déployés pour simplifier le calendrier. On n’avait pas du tout envie de faire ça. Cette modification sera transitoire, si on se décide enfin à vacciner la population-cible jusqu’à 24 ans révolus. Des pays comme les Pays-Bas ont réussi à éradiquer le germe avec une politique vaccinale efficace. »
Le vaccin tétravalent contre les méningocoques A, C, Y et W peut dorénavant être prescrit dès l’âge de 6 semaines (Nimenrix) ou de 2 ans (Menveo). Il est rappelé que « la vaccination des sujets contacts d’un cas d’infections invasives à méningocoque (IMM) doit être réalisée au plus tard dans les dix jours après le dernier contact avec le cas index ».
Par ailleurs, l’avis émis en 2014 et renouvelé en 2016 concernant la vaccination contre le méningocoque C des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou fréquentant les lieux de convivialité gay « est caduc et la recommandation n’est pas reconduite compte tenu des données épidémiologiques actuelles ».
Une volonté de simplification
Pour le vaccin papillomavirus (HPV), la vaccination généralisée n’est pas à l’ordre du jour, la priorité étant l’augmentation du taux de vaccination des jeunes filles, aujourd’hui très faible (15 %). Nouveauté importante, le HCSP se prononce en faveur du Gardasil 9, qui protège contre 9 souches contre 4 jusqu’à présent. « Cette recommandation sera applicable dès lors que le vaccin sera disponible et remboursé ». Dans l’attente, la vaccination peut être effectuée avec l’un des deux vaccins existants (Gardasil, Cervarix).
Néanmoins, pour les garçons, pour la première fois, le Gardasil est recommandé chez les HSH jusqu’à l’âge de 26 ans, qui sont à risque élevé de cancer anal lié à l’HPV. Afin d’assurer la gratuité, des centres publics de vaccination sont les lieux privilégiés, notamment « les CEGIDD et les centres publics de vaccination ». L’utilisation du Gardasil 9 est également recommandée dans cette indication.
La vaccination contre les infections à pneumocoques est désormais indiquée chez les adultes et enfants de plus de 5 ans, à risque élevé, quel que soit le risque. Au vu des données d’efficacité (étude Capita) et médico-économiques mais aussi « dans un but de simplification », souligne le Pr Floret, le HCSP étend ainsi aux adultes non immunodéprimés de tous âges à risque élevé d’infections invasives et de pneumonies, les recommandations existant depuis 2013 pour les adultes immunodéprimés à très haut risque.
Le vaccin polyosidique non conjugué (VPP23) présente l’avantage d’une couverture large et le vaccin conjugué (VPC13) une efficacité intrinsèque élevée. Le HCSP recommande un schéma unique chez les adultes et enfants de plus de 5 ans : une primovaccination par une dose de VPC13, suivie d’une dose de VPP23 avec un délai minimal de huit semaines. Les personnes qui n’ont reçu antérieurement que le vaccin VPP23 pourront recevoir une injection de VPC13 (au moins un an après le VPP23). Dans l’état actuel des connaissances, une seule revaccination VPP23 est proposée en respectant un délai de 5 ans après le dernier VPP23.
Faire face aux difficultés d'approvisionnement
Pour le vaccin BCG, qui reste recommandé chez les enfants à risque élevé de tuberculose, il est précisé qu’il n’est recommandé qu’à partir de l’âge de 1 mois (risque de BCGite généralisée en-deça), idéalement à 2 mois, « sauf pour les enfants originaires de Guyane, de Mayotte ou ayant un membre de l’entourage atteint d’une tuberculose récente (moins de 5 ans), pour lesquels la vaccination est recommandée avant la sortie de la maternité ». Il est clairement spécifié que « le vaccin peut être coadministré avec les vaccins prévus à l’âge de 2 mois ».
Autre nouveauté, l’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine, préalable à la vaccination dès l’âge de 3 mois, « n’est plus indiquée chez les moins de 6 ans, à l’exception de ceux ayant résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose ».
Pour la première fois, le calendrier propose des stratégies en cas de pénurie de vaccin (valence coquelucheuse, hépatite A, hépatite B, BCG). « Les multiples ruptures d’approvisionnement des vaccins mettent dangereusement en cause l’application et la crédibilité de la politique vaccinale », déplore le Pr Floret. Dans ce volet, pour chacun des vaccins, sont proposés une hiérarchisation des populations prioritaires, des schémas vaccinaux permettant d’économiser des doses ou le recours à des vaccins jusque-là non utilisés en France. « Un chapitre additionnel du calendrier vaccinal que l’on espère voir disparaître rapidement… », espère le Pr Floret.
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