Les mots du patient
- « Lola, ma fille de 5 ans, a des boutons sur le visage et se gratte beaucoup ! »
- « Le visage et le torse de mon petit garçon de 6 ans, sont couverts de petites plaques rouges »
- « Ma fille a eu la rubéole il y a un mois : est-elle encore contagieuse ? »
- « Est-il vrai que les oreillons peuvent être à l’origine d’une douleur abdominale ? »
- « On m’a dit que la coqueluche peut être mortelle. »
Une recrudescence de cas
Depuis 2022, la situation internationale de la rougeole est marquée par une recrudescence des épidémies dues à plusieurs années de baisse de la couverture vaccinale constatée après la pandémie de Covid-19. Cette hausse touche l’Europe avec près de 2 400 cas déclarés en 2023. En France, un bilan récent révèle une hausse des cas d’un facteur 8 en 2023 par rapport à 2022 et met en exergue l’existence de populations d’adolescents et de jeunes adultes encore réceptifs au virus.
Au-delà de l’exemple emblématique que constitue la rougeole, cette situation est révélatrice du déficit de la couverture vaccinale dans l’Hexagone. Un point s’impose donc sur les plus banales des pathologies infectieuses du nourrisson et du jeune enfant.
Rappels épidémiologiques
Les virus ou bactéries qui infectent les nourrissons et les jeunes enfants se transmettent généralement :
- Par contact direct avec un sujet infecté, porteur de germes notamment sur les mains et le visage, dans le nez ou dans la bouche. Les micro-organismes du nez et de la gorge transmis par des gouttelettes de Flügge (« postillons ») lorsqu’il tousse ou éternue sans se couvrir la bouche, peuvent ainsi contaminer une personne se trouvant à proximité immédiate : toutefois, ces microbes ne restent pas en suspension dans l’air et ne sont guère disséminés à distance ;
- Par contact indirect avec un sujet qui transmet les micro-organismes par l’intermédiaire d’un objet manipulé (voie manuportée : poignée de porte, mouchoir usagé, etc.) ou porté à la bouche (jouet). Nombre d’agents infectieux survivent plusieurs heures sur des surfaces inertes ;
- Par voie aérienne, lorsque des micro-organismes en suspension dans l’atmosphère sont déplacés au gré des courants d’air, pouvant contaminer des personnes qui se trouvent à une certaine distance du sujet infecté. Les virus de la varicelle et de la rougeole se transmettent souvent ainsi et la contamination est difficile à prévenir.
La plupart des infections infantiles évoquées ici sont avant tout transmises par voie manuportée : elles se répandent facilement et rapidement parce que les enfants se touchent le visage, portent spontanément mains et objets à la bouche et jouent en groupe.
Chez le médecin
Les infections banales de l’enfant restent en général asymptomatiques. Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles sont le plus souvent bénignes et entraînent habituellement une éruption cutanée érythémateuse, avec ou sans prurit, accompagnée de fièvre et associée à des lésions muqueuses. Elles sont aisément diagnostiquées par la clinique : le rôle du laboratoire se limite, si besoin ou problème de diagnostic différentiel, à une sérologie de confirmation.
Rubéole
La rubéole est une infection induite par un Rubivirus (RuV). Bénigne chez l’enfant entre environ 4 à 9 ans, elle est, en revanche, préoccupante chez la femme enceinte : si cette dernière n'est pas immunisée et qu'elle contracte l’infection dans les 5 premiers mois de grossesse, elle transmet généralement la maladie au fœtus qui, s’il est atteint pendant les 12 premières semaines de son développement, pourra souffrir d’anomalies auditives, oculaires ou cardiaques.
Le réservoir du virus est strictement humain. La transmission se fait par voie respiratoire : fréquente au printemps, cette infection entraîne alors de petites épidémies mais des cas sporadiques sont retrouvés toute l’année.
L’incubation dure deux semaines. La rubéole reste inapparente dans près d’un cas sur deux chez l’enfant. Elle débute par une phase d’invasion brève avec fièvre modérée et adénopathies. La phase d’état se caractérise par une éruption cutanée maculopapuleuse rose pâle, débutant au visage et se généralisant en 24 heures. La fièvre s’élève, associée à des arthralgies et à des adénopathies. La période de contagiosité débute une semaine avant le début de l’éruption pour s’achever dix jours plus tard. Il existe de nombreuses formes atypiques (évoquant la rougeole, le purpura ou la scarlatine) ; d’autres infections virales (adénovirus, entérovirus, parvovirus, etc.) s’accompagnent parfois d’éruptions analogues.
Les complications de la rubéole demeurent rares chez le jeune enfant et une éventuelle forme méningitique ou méningo-encéphalitique régresse spontanément. La guérison est sans séquelle : l’immunité protectrice obtenue est quasi définitive.
Rougeole
La rougeole est une maladie induite par un Paramyxovirus, hautement contagieuse à partir d’un réservoir strictement humain, banale en hiver et au printemps, lorsque les conditions climatiques la favorisent. Le virus se transmet par la salive et par les sécrétions respiratoires où il reste actif plusieurs heures ; la contamination se fait au niveau des voies respiratoires supérieures, du nez et des conjonctives.
L'infection aiguë reste généralement bénigne : les complications sévères s'observent essentiellement chez l'enfant de moins de deux ans ou chez l'adulte. Après 10 jours d'incubation, la phase prodromique dure 2 à 4 jours. Elle se traduit par de la fièvre, une sensation de malaise, une rhinite, une conjonctivite et de la toux. La phase d'état est inaugurée par une éruption cutanée transitoire, urticarienne et maculaire. Elle fait place à un exanthème typique. Le virus infiltre les ganglions lymphatiques et l'ensemble du système réticulo-endothélial. Il est excrété dans le sang et dans l'ensemble des sécrétions : le patient est donc hautement contaminant. Ce stade se traduit par le signe pathognomonique de Koplik, constitué par des taches blanchâtres surélevées, sur fond érythémateux, sur la muqueuse buccale.
Les lésions cutanées maculopapuleuses, apparaissant 14 jours après la contamination, débutant derrière les oreilles pour gagner le visage. Leur extension, centrifuge, intéresse tout le corps jusqu'aux pieds. Cette éruption disparaît en trois à quatre jours après un brunissement passager et une légère desquamation. Il existe de nombreuses formes atypiques.
Les complications, rares, résultent avant tout d'infections opportunistes : otites, bronchites ou pneumonies le plus souvent bénignes. Apparaissant au décours de l'infection, l'encéphalite aiguë rougeoleuse et la pneumopathie à cellules géantes s'observent chez le sujet immunodéprimé et mettent parfois en jeu le pronostic vital. La panencéphalite subaiguë sclérosante, exceptionnelle mais fatale, se caractérise par une dégénérescence progressive du système nerveux central : elle apparaît 6 à 8 ans après la primo-infection chez le sujet jeune (1 cas pour 1 million). La primo-infection est généralement immunisante car la réponse immunologique est très protectrice.
Oreillons
Maladie très contagieuse induite par le virus ourlien (un myxovirus), les oreillons touchent le plus souvent les enfants de 4-5 ans, surtout en fin d’hiver. Le virus infecte préférentiellement les glandes parotides, le système nerveux, le pancréas, les testicules. L’homme est son seul réservoir et la transmission de cet agent infectieux fragile se fait par la salive. Le risque de contagion est maximum une semaine avant et une semaine après l’apparition des premiers symptômes.
La période d’incubation dure environ 3 semaines. La parotidite fera évoquer d’emblée le diagnostic. D’abord uni — puis bilatérale, elle réalise une tuméfaction douloureuse de la joue : le visage est déformé en forme de poire. Une fièvre modérée et des douleurs des oreilles sont fréquentes. Les localisations dans d’autres glandes, inconstantes, surviennent avant, pendant ou après l’atteinte salivaire. L’orchite (inflammation testiculaire) ne s’observe qu’après la puberté et sera suspectée devant une fièvre élevée et des douleurs abdominales : le plus souvent unilatérale, elle atteint les deux testicules dans un quart des cas. Une pancréatite (vomissements et douleurs abdominales) est possible. Les localisations neurologiques se manifestent sous la forme d’une méningite, plus rarement d’une encéphalite. Rarement, l’infection intéresse les nerfs crâniens avec possible surdité définitive. Dans près d’un tiers des cas, la maladie reste asymptomatique.
Le recours aux examens biologiques n’est pertinent que devant une forme atypique. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans la salive, le liquide céphalorachidien et éventuellement l’urine.
L’évolution est dans la grande majorité favorable. Des complications s’observent surtout en cas d’atteinte testiculaire (risque de stérilité si atteinte bilatérale) ou neurologique (surdité) : ce risque justifie la vaccination précoce des enfants.
25 % L’infection par le virus des oreillons peut atteindre les testicules dans 25 % des cas
Varicelle
La varicelle, maladie infantile la plus contagieuse, est provoquée par un herpèsvirus, le virus varicelle-zona (VZV). La transmission se fait par des gouttelettes de salive, souvent à distance.
L'incubation, silencieuse, dure entre une et deux semaines. Les premiers signes de la maladie sont discrets : faible fièvre, de maux de tête, etc. Elle se manifeste ensuite par une éruption (macules, puis papules et enfin vésicules emplies d’un liquide clair) apparaissant sur le thorax et à la racine des cheveux pour gagner tout le corps. Elle s’associe à des démangeaisons et à une fièvre modérée. Les vésicules sont potentiellement contaminantes car le virus y abonde. Le risque de transmission cesse lorsque les boutons cèdent la place à des croûtes susceptibles de laisser une petite cicatrice. Un sujet infecté est ainsi contagieux un jour avant et jusqu'à une semaine après l'apparition des vésicules. L’éruption disparaît spontanément en 10 à 12 jours. Néanmoins, le virus n’est pas éliminé : à ce stade, il gagne les ganglions de la moelle épinière où il demeure quiescent de nombreuses années durant. À l'occasion d'un stress (fatigue, infection) ou chez un sujet à l’immunité affaiblie, il se réactive et migre dans les axones nerveux jusqu'à la peau où il déclenche une éruption localisée et douloureuse (« zona »).
Le traitement, symptomatique, vise à soulager les démangeaisons et à prévenir les surinfections. Il faut nettoyer quotidiennement avec un antiseptique les boutons et maintenir les ongles (facteur de surinfection par l'intermédiaire du grattage) courts et propres par brossage au savon. Il est recommandé d'éviter les bains et, de manière générale, le contact avec l'eau au début de l'éruption car elle ralentit la dessiccation des croûtes et augmente le risque de surinfection.
Les surinfections sont des complications fréquentes en cas de grattage des lésions : un traitement antibiotique limite leur extension cutanée (impétigo), voire systémique (septicémie). Par ailleurs les boutons grattés laissent parfois des cicatrices indélébiles. Une encéphalite peut entraîner des troubles neurologiques souvent à type de vertiges pendant quelques jours : elle régresse sans séquelles. Les complications (avant tout pneumonie varicelleuse) imposent l'hospitalisation ; un traitement antiviral (aciclovir ou équivalent) est prescrit dans les formes sévères.
L'immunité acquise après le premier contact avec le virus est définitive. Un enfant en collectivité (crèche ou école) et présentant des signes évocateurs de cette infection doit être isolé des autres enfants jusqu'à la chute des croûtes.
Coqueluche
La coqueluche est une maladie respiratoire contagieuse causée par une bactérie, Bordetella pertussis. La contamination, épidémique, s'opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées. L’incidence de la maladie a diminué dans les pays ayant introduit la vaccination généralisée des nourrissons. Dans les pays où les enfants ne sont pas systématiquement vaccinés, la transmission se fait entre eux ; dans les pays où la vaccination est pratiquée depuis des décennies - c’est le cas de la France -, la transmission se fait souvent d'adultes à nourrissons. Cette maladie peut être sévère à tout âge mais est particulièrement sévère chez le nourrisson de moins de 6 mois : ainsi, sur les 40 à 60 millions de cas de coqueluche recensés dans le monde chaque année, on déplore quelque 300 000 décès dont la majorité dans les pays en développement.
La coqueluche se caractérise par trois phases : une phase d’incubation d’abord sans symptôme suivie d’une rhinorrhée de deux semaines environ ; une phase paroxystique caractérisée par une toux persistante de plus de 7 jours, sans fièvre dans la majorité des cas, mais avec des quintes associées à une reprise inspiratoire difficile, des apnées ou des accès de cyanose, voire à des vomissements survenant après les quintes. Enfin la phase de convalescence, se prolongeant parfois plusieurs semaines. Chez le jeune enfant, les complications majeures sont des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites). Chez le nourrisson, la coqueluche est quelquefois très sévère, voire mortelle. Les caractéristiques cliniques pouvant varier, en particulier chez l’adulte, en fonction de l’immunité, il importe de confirmer la maladie par un diagnostic biologique afin d’interrompre la chaîne de transmission rapidement.
L’antibiothérapie de choix, reposant le plus souvent sur la prescription d’un macrolide, élimine les bactéries infectieuses des sécrétions, ce qui diminue le risque de contamination. Elle est préconisée pour tous les proches du patient quel que soit leur âge s’ils n’ont pas reçu de rappel vaccinal dans les cinq dernières années.
Chez le nourrisson, la coqueluche est quelquefois très sévère, voire mortelle
Quelles vaccinations ?
Il importe de connaître et d’appliquer le calendrier vaccinal, en conservant à l’esprit qu’il est régulièrement revisité par les autorités de la santé et revu à la simplification.
Rougeole/oreillons/rubéole (ROR)
Depuis 2018, cette vaccination est obligatoire chez le nourrisson qui recevra une dose du vaccin combiné Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) à 12 mois puis une seconde dose entre 16 et 18 mois.
Varicelle
La vaccination concerne les personnes n’ayant pas contracté cette infection dans l’enfance. Elle n’est pas recommandée de manière systématique pour le nourrisson, d’une part car la forme contractée pendant l’enfance reste dans la majorité des cas bénigne, d’autre part car les sujets les plus à risque (femmes enceintes) sont naturellement immunisés à 98 %.
Cette vaccination est réalisée par administration de 2 doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines, selon le vaccin utilisé. Aucun rappel n’est nécessaire. Elle est recommandée à partir de l’âge de 12 ans pour certains sujets qui, n’ayant pas eu la varicelle, ne sont pas immunisés ou dont on n’est pas certain qu’elles aient eu la varicelle : adolescents de 12 à 18 ans, femmes en âge de procréer, et d’autant plus celles ayant un projet de grossesse, femmes dans les suites d’une première grossesse, sous contraception efficace, adultes dans l’entourage proche d’une personne atteinte de varicelle (dans les trois jours suivant l’exposition), enfants en attente d’une greffe d’organe, sujet non immunisé en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.
Cette vaccination est également recommandée pour les personnes qui n’ont pas eu la maladie, dont la sérologie est négative et qui exercent des professions en contact avec la petite enfance (crèches, services sociaux, aide sociale à l’enfance, etc.) ou des professions de santé notamment dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave.
Coqueluche
La maladie ne confère pas une immunité à vie et il est possible de contracter l’infection plusieurs fois. La commercialisation de vaccins sous unitaires ou acellulaires adaptés au nourrisson, à l’adolescent et à l’adulte a modifié le regard porté sur l’efficacité et la tolérance du vaccin anticoquelucheux.
La vaccination contre la coqueluche est obligatoire chez tous les nourrissons, nés à partir du 1er janvier 2018. Elle est pratiquée chez les nourrissons avec deux injections de vaccin, respectivement à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d'un rappel à 11 mois. Un rappel est préconisé à l'âge de 6 ans à l'occasion du rappel du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Un autre rappel doit également être pratiqué entre 11 et 13 ans avec un vaccin contenant une dose réduite d'antigène anticoquelucheux. Un rappel est recommandé pour les jeunes adultes à 25 ans (rattrapage possible jusqu’à 39 ans), s'ils n'ont pas reçu de rappel anticoquelucheux depuis cinq ans. La vaccination est recommandée dès le 2e trimestre de la grossesse pour protéger le nourrisson.
Par ailleurs, cette vaccination sera envisagée pour les sujets non vaccinés au cours des dix dernières années, en particulier pour les adultes ayant le projet d’avoir un enfant, les membres de l’entourage familial (frères et sœurs, conjoint, grands-parents…) d’une femme enceinte, ou au plus tard à la naissance de son bébé, ainsi que pour une mère venant d’accoucher si elle n’a pas été vaccinée avant sa grossesse, même si elle allaite son enfant.
La vaccination contre la coqueluche est recommandée dès le 2e trimestre de la grossesse pour protéger le nourrisson
Les points clés
- Les jeunes enfants souffrent fréquemment de maladies infectieuses banales d’origine virale (rougeole, rubéole, oreillons, varicelle) ou bactérienne (coqueluche).
- Souvent cliniquement inapparente, la rubéole n’est réellement préoccupante que pour la femme enceinte.
- La rougeole constitue une menace car elle est devenue plus fréquente en raison d’une couverture vaccinale insuffisante : les mesures de prévention vaccinale ont été renforcées depuis 2018.
- Fréquemment infra-cliniques, l’infection dite des oreillons se traduit par une inflammation douloureuse des glandes parotides.
- L’infection par le virus varicelle-zona peut rester quiescente des années durant et se réactiver sous la forme d’un zona.
- Si la coqueluche s’avère moins fréquente que les maladies précédentes, elle peut revêtir un caractère de sévérité préoccupant chez le nourrisson, justifiant une vaccination obligatoire précoce.
Testez-vous !
1. Maladie virale, la rubéole a pour réservoir :
a) Uniquement l’homme ;
b) L’homme et le porc ;
c) L’homme et les oiseaux.
2. Le virus de la rougeole :
a) Infiltre les ganglions lymphatiques ;
b) Demeure longtemps quiescent dans les ganglions nerveux ;
c) Reste concentré dans les glandes parotides.
3. L’infection par le virus des oreillons est banale : pour autant, la connaît-on suffisamment ?
a) Elle est transmise par les gouttelettes de salive ;
b) Elle peut être à l’origine d’une surdité définitive ;
c) Elle peut atteindre les testicules dans 25 % des cas.
4. Le virus varicelle-zona (VZV) est à l’origine de la varicelle, infection qui :
a) Se traduit initialement par des boutons apparaissant au niveau de la racine des cheveux ;
b) Est à l’origine d’une toux épuisante pour l’enfant ;
c) Est à l’origine de près de 300 000 décès chaque année sur la planète.
5. Chez un enfant, une toux quinteuse durant depuis 4 jours, suivie parfois de vomissements, sans fièvre, évoque une infection type :
a) Rubéole ;
b) Varicelle ;
c) Coqueluche.
Réponses : 1. a) ; 2. a) ; 3. a), b) et c) ; 4. a) ; 5. c).
Questions sur ordonnance
Claude F., 6 ans, 20 kg
Hydroxyzine 25 mg : ½ cp le matin pendant une semaine
Théralène buvable : 5 mg ½ h avant le coucher pendant une semaine
Claude est victime de la varicelle : des macules roses et prurigineuses évocatrices parsèment son visage : rien d’étonnant à cela car de nombreux enfants de son école ont été infectés par le virus zona-varicelle (VZV).
Quels principes actifs ?
L’hydroxyzine a une action anxiolytique et anti-histaminique. Elle est notamment indiquée à partir de 30 mois dans le traitement symptomatique du prurit à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j.
L’alimémazine (Théralène) est un anti-histaminique fortement sédatif. Elle est prescrite ici, à la marge de ses indications (car chez un enfant), dans la prise en charge de l’insomnie occasionnelle due au prurit : le pédiatre veut assurer de bonnes nuits à Claude dont le sommeil est très perturbé. L’enfant pèse 20 kg, d’où une dose de 5 mg administrée avant son coucher (pipette doseuse graduée par tranches de 5 mg).
Y-a-t-il des insuffisances et des interactions ?
L’hydroxyzine sous forme orale sèche est contre-indiquée chez l’enfant de moins de six ans et peut être difficile à faire prendre à cet enfant à peine plus âgé. Le pharmacien a contacté le médecin qui opte pour la forme sirop, avec administration de 4 ml (soit 8 mg) matin et soir.
L’alimémazine est indiquée chez l’enfant à partir d’un poids de 20 kg. Elle ne doit pas être administrée plus de quelques jours : la durée d’une semaine suffira largement. Il sera préférable de réduire la dose sitôt que le petit garçon ira mieux.
Et les posologies ?
Elles sont correctes.
Les conseils du pharmacien
L’application de compresses humides contribue à calmer les démangeaisons, mal supportées. Il ne faut jamais appliquer de médicament topique sur les lésions, notamment de pommade antibiotique ou antiprurigineuse. Veiller à ce que les ongles de l’enfant soient coupés court et tenus propres pour limiter le risque de surinfection des lésions.
Le pharmacien rappelle aux parents - souvent alarmés face à un tableau clinique spectaculaire - que les vésicules se dessèchent en deux à quatre jours, puis que les croûtes tombent au bout de 10 à 12 jours. Il est fréquent que des stades variables de l’infection coexistent, avec présence simultanée de macules rosées, de papules prurigineuses, de vésicules, de croûtes…
Nicolas Tourneur
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