Lutte contre les ordonnances frauduleuses

L'assurance-maladie compte sur les pharmaciens

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Publié le 03/11/2022

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Pour débusquer plus efficacement les ordonnances frauduleuses, l'assurance-maladie veut s'appuyer sur le pharmacien. Une volonté inscrite dans la dernière convention pharmaceutique et qui s'est concrétisée avec le lancement d'un dispositif de vérification des ordonnances falsifiées portant sur des médicaments onéreux (plus de 300 euros TTC).

Avec le dispositif officiellement lancé le 24 octobre, l'assurance-maladie a un objectif clair : lutter contre la fraude afin de limiter l’impact financier des fausses ordonnances sur ses dépenses. Les individus qui se présentent au comptoir avec des ordonnances trafiquées visent en priorité les médicaments anti-cancéreux et contre l'hépatite C, afin de les revendre à l'étranger. Une pratique qui n'est, de plus, pas sans danger pour les patients qui vont recevoir ces traitements obtenus illégalement (mésusage, risques médicaux…).

Comme le résume la CNAM, pour s'assurer de l'authenticité d'une ordonnance, le pharmacien devra premièrement « mobiliser l’ensemble des informations dont il dispose sur le parcours de prise en charge du patient, soit qu’il connaisse le patient, soit au moyen des informations disponibles dans l’historique de remboursement ou le dossier pharmaceutique de l’assuré, sous réserve de son accord ». Pour cela, le pharmacien peut s'appuyer sur le téléservice ADRi (Acquisition des Droits intégrée), qui permet de vérifier la situation médico-administrative d’un bénéficiaire, notamment le bénéfice ou non d’une ALD. Parmi les autres points d'attention à vérifier sur l'ordonnance : l'identité du prescripteur, les informations sur ce dernier (l’annuaire ameli permet de vérifier la spécialité et le lieu d’exercice) ou encore la présence éventuelle de fautes d'orthographe. L'assurance-maladie a conçu une grille de vérification et un logigramme qui listent toutes ces étapes de vérification.

Une base pour référencer les fausses ordonnances

Si le doute persiste, le pharmacien peut alors contacter directement le prescripteur (uniquement si l'ordonnance émane d'un professionnel de santé de ville). En revanche, si elle provient d'un prescripteur hospitalier (ce qui constitue la majorité des cas), le pharmacien n'aura pas à contacter ce dernier mais devra simplement contresigner l'ordonnance (avec la mention « Délivrance sécurisée » si l'ordonnance est identifiée ; avec la mention « Refus de délivrance » si elle est frauduleuse ; ou en inscrivant « Délivrance temporaire » en l’absence d’information permettant de confirmer l’authenticité de l’ordonnance). À noter que ce travail de vérification ne concerne pas les ordonnances numériques.

Pour accompagner les pharmaciens dans cette mission, l’assurance-maladie mettra également à leur disposition une base référençant toutes les fausses ordonnances détectées en circulation. Une interface permettra également d'effectuer un signalement. La CNAM tient enfin à préciser que cette mesure de lutte contre les fraudes « ne doit en aucun cas avoir pour effet de stigmatiser les patients bénéficiaires des traitements concernés, notamment les plus fragiles, ni limiter leur accès aux soins ».

Pascal Marie