Les mots du client
- « Je vois mal de l’œil gauche : c’est flou au milieu !
- Ma mère et mon frère souffrent d’une DMLA : s’agit-il d’une maladie génétique ?
- Quelles différences entre une DMLA sèche et une DMLA humide ?
- Ma sœur sera traitée par des injections dans l’œil : cela est-il douloureux ?
- Peut-on traiter une DMLA sèche ? »
Un peu d’épidémiologie
La partie centrale de la rétine, située juste dans l’axe de la pupille, permet de percevoir les détails fins et les couleurs : grâce à cette petite zone d’environ 5-6 mm de diamètre, la macula (ou macula lutea, la « tache jaune »), nous pouvons fixer des objets, lire, reconnaître des visages ou enfiler une aiguille. C’est elle, précisément, qui est affectée par la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), une maladie chronique de l’œil d’évolution progressive, rendant les perceptions dans le centre du champ visuel de plus en plus floue et imprécise - alors que la vision périphérique reste conservée - jusqu’à induire une cécité limitée au centre de ce champ. Tous stades d’évolution confondus, la DMLA affecte environ 8 % de la population française, sa fréquence augmentant avec l’âge : elle concerne 1 % environ des personnes de 50 à 55 ans, 10 % des 65-75 ans, 25 à 30 % des plus de 75 ans.
Une étiologie multiple
Le mécanisme physiopathologique de la DMLA reste mal connu mais les facteurs de risque de l’affection sont avant tout :
- L'âge : comme le suggère le nom même de DMLA, la maladie apparaît après 50 ans et son incidence augmente avec le vieillissement ;
- Le tabagisme : fumer multiplie de 1,7 à 3,4 fois le risque de développer une DMLA, ce risque persistant plusieurs années après l'arrêt du tabac ; hors forme génétique, le tabagisme actif comme passif constitue le facteur de risque le plus important de survenue d’une DMLA et il importe donc d’y sensibiliser les patients à risque ou, simplement, âgés.
- Une prédisposition génétique : la DMLA comporte une forte composante héréditaire puisqu’un sujet ayant un parent atteint a 5 à 10 fois plus de risque de la développer. Plusieurs polymorphismes génétiques associés à cette maladie sont décrits. Parmi eux, des variants du gène codant pour le facteur H du complément (une protéine impliquée dans l’immunité) ou de celui codant pour l’HTRA1 (une protéase) sont présents chez 30 % des sujets atteints de DMLA vs 10 % en population générale. La coexistence de trois variants (facteur H, HTRA1, facteurs C2-FB du complément) multiplie le risque de développer une DMLA d’un facteur allant jusqu’à 250. Néanmoins, aucun de ces polymorphismes n’induit la maladie à lui seul : ces variants ne sont pas des marqueurs diagnostics.
- Un régime pauvre en anti-oxydants (oméga 3) mais riche en acides gras saturés et en cholestérol ;
- L’obésité ;
- Des antécédents de maladies cardiovasculaires et notamment l’hypertension artérielle ;
- Une exposition excessive à la lumière est suspectée.
Deux types d’évolution
La DMLA débute par une phase précoce, sans signes de dégénérescence : la maculopathie liée à l’âge (MLA), appelée aussi maculopathie sèche précoce. Ce stade se caractérise par l’accumulation de petits dépôts plus ou moins lenticulaires d’un matériel lipoprotéiné, amorphe, jaunâtre sous la rétine, dans la couche cuticulaire de la lame basale, au contact de l’épithélium pigmenté. Ces « druses » ou « drusen » (allemand Drüsen = glandes, glandules) sont visibles lors d’un examen de fond d’œil et n’entraînent généralement aucun trouble visuel si ce ne sont, au pire, de légères déformations des lignes droites et l’apparition de taches floues. La maladie demeure à ce stade parfois des années voire toute la vie.
Néanmoins, dans environ la moitié des cas, la MLA évolue vers l’une ou/et l’autre de deux formes dégénératives dites « tardives » : la DMLA atrophique ou sèche (85 % des cas d’évolution dans la population européenne âgée de plus de 65 ans) et la DMLA exsudative ou humide (15 % des cas). Après atteinte d’un premier œil, il existe un risque accru d'atteinte bilatérale mais une DMLA peut être asymétrique ou mixte, un œil présentant une forme sèche et l'autre une forme humide. Quels que soient le stade et la forme évolutive de la maladie, celle-ci se caractérise par l’accumulation de phagocytes mononucléés pro-inflammatoires dans l’espace sous-rétinien (ESR).
DMLA atrophique ou « sèche ».
Dans cette forme évolutive, les cellules pigmentaires rétiniennes productrices de l’énergie nécessaire aux cellules sensorielles dégénèrent et leur densité diminue au fil des ans avec apparition de lacunes de forme variable et de surface croissante dans la macula (atrophie géographique ou AG). Elle provoque une altération lente (5 à 10 ans) de la vision centrale, avec détérioration de la perception des contrastes et photosensibilité exacerbée Les cellules de la face extérieure de la rétine disparaissent elles aussi, laissant une zone atrophique dans laquelle le traitement des stimuli lumineux ne peut plus avoir lieu, d’où l’apparition d’un scotome (tache sombre, généralement au milieu du champ visuel ou à proximité) dont la taille augmente. Il faut noter qu’un œil atteint d’AG peut aussi développer une néovascularisation (cf. ci-dessous) ou inversement.
DMLA néovasculaire, exsudative ou « humide ».
La DMLA néovasculaire (DMLAn) se caractérise par le développement prolifératif de vaisseaux sanguins anormaux (néovaisseaux) dans la macula. Fragiles, ils laissent diffuser du plasma, responsable d’un soulèvement de la rétine, et/ou du sang, d’où la survenue d’hémorragies rétiniennes. Cette forme est particulièrement préoccupante puisqu’elle induit une perte de la vision centrale en quelques semaines, parfois en quelques jours, mais, traitée à temps, elle peut être ralentie par l’administration de médicaments (anti-VEGF, voir plus loin). Le patient doit dès lors apprendre à utiliser sa vision périphérique en ajustant le regard autour du point central. Environ 98 % des patients atteints d’une DMLA néovasculaire développent également une atrophie géographique sur un suivi moyen de 7,3 ans.
Du diagnostic à la surveillance
Au stade de MLA asymptomatique, le diagnostic est posé à l’occasion d'un examen ophtalmologique pour tout autre motif ou dans le cadre d'un dépistage systématique recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans. Il peut mettre en évidence au fond d'œil l'existence de drusens qui imposent un suivi régulier. Les patients qui en sont porteurs doivent consulter en urgence s’ils constatent une baisse de l’acuité visuelle afin de bénéficier d’un traitement immédiat pour éviter une perte irrémédiable de la vision centrale.
Les premiers symptômes de la DMLA déclarée, même discrets et généralement progressifs, doivent amener à consulter : métamorphopsies (déformation des objets, les lignes droites paraissant ondulées ou courbes), diminution de l’acuité visuelle dans la partie centrale du champ avec difficulté à percevoir les détails (sans perturbation du champ visuel périphérique), apparition d’une ou de plusieurs petites taches sombres ou noires (scotomes) au centre du champ de vision, diminution de la sensibilité aux contrastes, gêne en vision nocturne, difficultés à la lecture avec besoin de plus de lumière, fréquente sensation d’éblouissement, modification de la vision des couleurs.
La DMLA touche 8 % de la population française et 25 à 30 % des plus de 75 ans
L'examen ophtalmologique initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu, un examen maculaire pour rechercher la présence de drusen, des lacunes, des néovaisseaux, etc. D'autres examens peuvent compléter le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT) permettant de distinguer une forme sèche d’une forme exsudative, angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou angiographie choroïdienne au vert d'indocyanine, etc.
Largement médiatisée à l’occasion des campagnes de dépistage de la DMLA, la grille d’Amsler constitue un autotest simple qui permet de dépister et de surveiller de manière grossière la présence de symptômes appartenant au syndrome maculaire : baisse d’acuité visuelle, scotome central et métamorphopsies. En cas de troubles ophtalmologiques, le délai de consultation d’un spécialiste est idéalement de 72 heures afin de bénéficier d’une prise en charge précoce car l’évolution peut être très rapide.
Traitement pharmacologique
La DMLA ne peut être traitée que par un panel réduit de médicaments, tous injectables. S’il existe plusieurs spécialités indiquées dans la prise en charge de la forme exsudative, celle de la forme atrophique sèche reste balbutiante même si des évolutions très récentes ouvrent la voie à des médicaments innovants dans ce domaine. Il faut noter par ailleurs que des traitements reposant sur l’injection de cellules souches pluripotentes sont testés depuis peu avec des résultats semblant extrêmement prometteurs quoiqu’encore limités.
DMLA atrophique sèche.
L’inhibition de la voie du complément nourrit beaucoup d’espoir pour le traitement de cette forme de DMLA, où son rôle a été suspecté grâce aux analyses de liaisons génétiques mais également en raison de sa place physiologique : outre son rôle dans l’immunité innée, la voie du complément a un rôle essentiel dans l’homéostasie et la réparation tissulaire. Approuvé début 2023 par la Food and Drug Administration (FDA), le pegcetacoplan (Syfovre) est le premier traitement de l’atrophie géographique signant l’évolution de certaines DMLA. Avec un agrément attendu en Europe début 2024, cet inhibiteur du complément vise la protéine C3. Il ralentit significativement l’évolution de la maladie oculaire : un bénéfice est démontré 18 à 24 mois après le début du traitement, à raison d’une injection réalisée tous les 25 à 60 jours. Cette même molécule est indiquée par voie SC dans le traitement de certaines formes d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (Aspaveli).
L’avacincaptad pegol (Izervay) a également reçu, en août dernier, un agrément de la FDA et devrait être agréé en Europe rapidement. Administré par voie intravitréale, cet aptamère (oligonucléotide synthétique, le plus souvent un ARN, capable de fixer un ligand et parfois de catalyser une réaction chimique sur celui-ci) d'ARN pégylé fonctionne comme un anticorps chimique contre la protéine C5 du complément (située en aval de C3), l’un des acteurs pharmacologiques des processus inflammatoires à l’œuvre dans l’évolution de la DMLA : son implication dans l'inhibition de la cascade du complément ralentit donc indirectement la progression de l'AG signant l’évolution de la maladie.
DMLA néovasculaire.
Le traitement de la DMLA exsudative repose sur une biothérapie par un médicament inhibant l’activité du VEGF (Vascular endothelial growth factor), un facteur de croissance concourant à la formation des néovaisseaux dans la rétine. Il empêche donc le développement de ces vaisseaux, en diminue la perméabilité et fait ainsi régresser l'œdème maculaire.
Deux anti-VEGF sont commercialisés dans cette indication : le ranibizumab (Lucentis, Ranivisio) et l'aflibercept (Eylea) ; le bévacizumab (Avastin) bénéficie d'une autorisation de prescription compassionnelle (ex recommandation temporaire d'utilisation ou RTU). Ces médicaments sont administrés par voie intravitréenne, en ambulatoire sous anesthésie locale induite par instillation d’un collyre et sous couvert d’un antibactérien local à large spectre. En général, le traitement comporte une injection par mois pendant trois mois (intervalle minimal entre deux injections de 4 semaines). Ils s’utilisent au stade le plus précoce possible d’évolution de la maladie : il est recommandé que le traitement soit débuté dans un délai inférieur à 72 heures, au pire une semaine, après le diagnostic. Sans guérir l’affection, ces médicaments permettent de stabiliser la vision voire de l’améliorer, avec une efficacité similaire entre eux trois ; toutefois, le bénéfice acquis diminue souvent après 2 ou 3 ans. Les effets iatrogènes sont dominés par les événements oculaires inflammatoires d'origine infectieuse (majoritairement des endophtalmies) ou traumatique.
72 heures est le délai maximal recommandé entre le diagnostic et l’instauration du traitement
Ce traitement est suivi d'un bilan d’efficacité 4 semaines après la troisième injection. Des contrôles ophtalmologiques rapprochés sont nécessaires en début de traitement puis ils sont réalisés en général de façon mensuelle. En cas de réactivation de la maladie ou de persistance de signe d’activité, une nouvelle injection sera réalisée.
Commercialisé en France depuis le 18 octobre 2023, le faricimab (Vabysmo) est un anticorps qui neutralise l'angiopoïétine-2 et le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire A (VEGF-A). Par cette double action, il inhibe l'angiogenèse pathologique et favorise le rétablissement de la stabilité vasculaire membranaire. Le brolucizumab (Beovu) est un autre anti-VEGF-A, proche du faricimab dont il partage l’indication dans la DMLA.
Photobiomodulation
La photobiomodulation (PBM) est une thérapie par la lumière à bas seuil, non invasive et pratiquement sans risque, qui est déjà utilisée dans de nombreux domaines médicaux, par exemple dans le sport pour stimuler localement la circulation sanguine et améliorer les performances physiques. L’effet thérapeutique sur la forme sèche de DMLA et sur l’atrophie géographique repose également sur un effet similaire. Il s’agit de projeter de la lumière dans le domaine spectral de la lumière infrarouge (590-850nm) sur les zones malades de la macula et de stimuler ainsi la régénération des cellules affectées par la DMLA. Ce traitement ralentit la progression de la maladie mais il ne permet pas de guérir la forme sèche de DMLA ou l’AG.
Photothérapie dynamique
Le traitement par photothérapie dynamique est indiqué lorsque les résultats du traitement anti-VEGF sont insuffisants. Les deux types de traitement peuvent être conjugués.
Le spécialiste réalise d’abord une injection intraveineuse de vertéporfine (Visudyne), un colorant qui se fixe essentiellement dans les néovaisseaux rétiniens. Une dizaine de minutes plus tard, l'œil est traité par un rayonnement laser infrarouge qui, en réagissant avec le colorant, induit la formation de microcaillots sanguins. Ceux-ci obstruent les vaisseaux qui finissent par disparaître, le succès reposant sur la répétition des séances (généralement 4 à 5 en 2 ans). Cette technique est utilisée dans les seules formes récidivantes, peu sensibles aux anti-VEGF ou dans des formes anatomiques particulières.
Photocoagulation rétinienne
Très rarement pratiquée, la photocoagulation rétinienne au laser thermique vise à occlure par la chaleur les néovaisseaux excentrés par rapport à la macula. Réalisée moins d’une semaine après une angiographie à la fluorescéine, elle est suivie d’un contrôle pratiqué entre 2 et 4 semaines après le traitement puis entre 4 et 6 semaines.
Implantation d’une rétine artificielle
Certains patients peuvent désormais bénéficier de l’implantation d’une rétine artificielle se substitue aux photorécepteurs : il s’agit d’implants millimétriques fixés sur ou sous la rétine, composés d’électrodes qui stimulent les neurones rétiniens. Les patients bénéficiaires du dispositif parviennent à se déplacer seuls, à repérer une porte ou une fenêtre, à visualiser des passages piétons ou à suivre une ligne au sol, voire à lire sur écran des mots à gros caractères blancs sur fond noir. Les différences dans les résultats obtenus s’expliquent en partie par la variabilité de l’état de conservation du tissu rétinien. En effet, à ce jour, les implants sont posés chez des patients en stade terminal de dégénérescence et les capacités fonctionnelles du tissu restant sont très limitées : une intervention précoce pourrait apporter de meilleurs résultats. Dans tous les cas, les patients ne retrouvent pas leur vision d’antan : ils doivent réapprendre à « voir » en décryptant les signaux lumineux perçus.
Réhabilitation oculaire
La rééducation ou réhabilitation visuelle consiste à exploiter au mieux la vision périphérique ou excentrée. De plus, des aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, transfert de textes sur un écran) permettent au patient de garder une certaine autonomie le plus longtemps possible. La prise en charge par des personnels spécialisés dans la basse vision (ophtalmologiste et/ou orthoptiste) s’avère un atout important mais l'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance.
Micronutrition
L’intérêt prophylactique de divers compléments alimentaires est validé depuis une vingtaine d’années par les études américaines multicentriques AREDS (Age-Related Eye Disease Study). Ce type de produits, administré régulièrement au stade intermédiaire ou avancé unilatéral de la maladie, diminue d’environ 25 % le risque d’évolution et d’aggravation à 5 ans et de 25 % le risque de baisse visuelle chez un sujet présentant à l’inclusion de grands drusens ou une atrophie centrale. En revanche, le risque d'évolution du stade précoce de la DLMA vers un stade avancé (estimé à 1,3 % à 5 ans) n'est pas réduit par une supplémentation : aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade. De même, il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans les DMLA avancées sinon pour réduire le risque d'aggravation dans l'œil controlatéral.
Les points-clés
- Au fil des années, l’affection évolue en deux formes non exclusives dites respectivement atrophique ou sèche, et exsudative ou humide.
- La DMLA humide se caractérise par le développement de néovaisseaux dans la rétine et sa prise en charge, une urgence ophtalmologique, relève de l’injection intravitréenne d’un inhibiteur de la croissance de ces vaisseaux qui ralentit leur développement sans effet curatif.
- Le traitement de la forme sèche relève de médicaments en voie de commercialisation ; injectés par voie intravitréenne, ils ne sont, eux aussi, pas curatifs.
- Des traitements non pharmacologiques sont proposés dans certains cas. Le recours à des cellules souches pourrait constituer une réponse pertinente dans le futur.
Questions sur ordonnance
Docteur F. Hovéa
Ophtalmologiste
Clinique Sainte-Lucie
Monsieur Pierre T.72 ans
Lucentis une seringue pré-remplie
Tobrex 0,3% collyre 1 goutte x 4/j 4 jours avant l’injection
puis 4 jours après Préservision 3 une capsule par jour,
QSP trois mois
Atteint d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) évoluée, exsudative, unilatérale, Monsieur T. est traité depuis un mois par injection intravitréenne de ranibizumab (Lucentis), un médicament d’exception. Il y associe un complément alimentaire, qui n’est pas incompatible avec ce traitement spécifique et peut contribuer à limiter le risque de développement bilatéral de la dégénérescence.
Quels sont les principes actifs ?
Lucentis a pour principe actif le ranibizumab. Ce fragment d'anticorps monoclonal humanisé recombinant dirigé contre le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire de type A (VEGF-A) limite la prolifération des cellules endothéliales et la néovascularisation associées à la progression de la maladie oculaire.
Tobrex est un collyre antibactérien à base de tobramycine indiqué en prévention d’une éventuelle infection iatrogène.
Préservision 3 associe anti-oxydants (vitamines C et E, zinc), acides gras oméga 3, lutéine et zéaxanthine. Il réalise une supplémentation protectrice de la rétine et du cristallin : des apports réguliers et prolongés en xanthophylles participent à la défense de la rétine contre les effets délétères des rayons bleus (libération de radicaux libres oxydants).
Y a-t-il des insuffisances et des interactions ?
Non. La prescription est faite par un ophtalmologiste qualifié pour réaliser des injections intravitréennes.
Et les posologies ?
La posologie de Préservision 3 est de deux capsules par jour, et non d’une.
Votre conseil
Le complément alimentaire ne dispense pas d’une alimentation variée, équilibrée, riche en fruits et en légumes frais. La lutéine, par exemple, abonde dans les épinards, le chou vert et les brocolis. Toutefois, les apports alimentaires moyens, pour ce nutriment, sont compris entre 1 mg et 2 mg, là où 6 mg seraient indispensables.
Monsieur T veillera à protéger ses yeux du soleil, y compris lorsque l’ensoleillement ne semble pas fort.
1- La DMLA est précédée d’une lésion maculaire précoce de type :
a) sèche ;
b) humide ;
c) proliférative.
2- La DMLA dite sèche est associée :
a) Au développement de vaisseaux néoformés ;
b) Au développement d’un scotome ;
c) À un risque important d’hémorragie rétinienne.
3- La DMLA exsudative est associée :
a) À un risque de dégradation majeure et très rapide de la vision centrale ;
b) Au développement de vaisseaux néoformés ;
c) À l’apparition de drusens.
4- La prise en charge médicamenteuse d’une DMLA néovasculaire repose sur :
a) L’injection intravitréenne d’un anti-VEGF ;
b) L’injection intravitréenne d’un inhibiteur du complément ;
c) L’administration rapide d’un diurétique, l’acétazolamide (Diamox).
5. La supplémentation micronutritionnelle recommandée chez certains patients atteints de DMLA devrait comprendre :
a) De la vitamine C ;
b) De la vitamine D ;
c) Du zinc.
Réponses : 1- a) ; 2- b) ; 3- a) et b) ; 4- a) ; 5- a) et c).