Première modification, dont découle une partie des autres, l'OMS abaisse le seuil d'efficacité. Il suffit maintenant que le risque d'hospitalisation soit réduit de 1,5 % (contre 6 % précédemment) pour qu'un traitement soit considéré suffisamment efficace pour être recommandé à une catégorie donnée de patient.
L'OMS a également revu sa classification des patients atteints de Covid non sévère. C'est à partir de 5 % de risque d'hospitalisation que commence la catégorie de patients « à haut risque ». Entre 3 et 5 %, les patients sont qualifiés d'« à risque modéré », tandis que le « risque faible » est en dessous de 3 %.
Les patients à haut risque regroupent les personnes immunodéprimées, dont le taux d’hospitalisation est estimé à 6 %. Dans la catégorie des patients à risque modéré, rentrent les personnes : de plus de 65 ans, souffrant d'obésité, de diabète, de maladie chronique (en particulier de BPCO), de maladie rénale ou hépatique, de cancer, porteuses de handicap ou de comorbidités. La catégorie dite à faible risque regroupe les personnes ayant un risque résiduel d'hospitalisation de l'ordre de 0,5 %.
Nouvelle classification des patients
Conséquence directe de cette nouvelle méthodologie : le Paxlovid (nirmatrelvir-ritonavir) n'est plus réservé aux patients à risque élevé d'hospitalisation, mais peut aussi être prescrit à des patients à risque modéré. Ce changement est entièrement dû à l'abaissement du seuil d'efficacité décidé par l'OMS.
Le remdesivir et le molnupiravir, quant à eux, sont désormais déconseillés aux patients à risque faible et modéré (ils n'étaient simplement pas recommandés auparavant). Les auteurs évoquent des études récentes qui ont confirmé l'intérêt de ces deux molécules chez les patients à haut risque sans parvenir à démontrer une efficacité chez les patients à risque modéré ou faible.
En l'absence d'étude comparant directement le Paxlovid et le remdesivir ou le molnupiravir, les experts de l'OMS se gardent de privilégier l'un ou l'autre traitement chez les patients à haut risque. Il est cependant à noter que seul le Paxlovid rassemble de données scientifiques de suffisamment bonne qualité pour bénéficier d'une recommandation forte.
Dans ces précédentes recommandations, l'OMS avait inclus une pro-drogue nucléotidique en prise orale, dont l'action est similaire au remdesivir : la VV116 développée par le laboratoire chinois Junshi Bioscience. Cette molécule est retirée de la liste des options envisageables en clinique et désormais cantonnée à une prescription dans le cadre d'essais cliniques. Les auteurs appuient leur décision sur le fait qu'une seule étude randomisée sur 711 patients a comparé le VV116 au Paxlovid. Cette étude a été jugée à risque de biais méthodologique.
L'ivermectine est déconseillée par l'OMS, quel que soit le risque d'hospitalisation, et y compris dans des essais cliniques.
Des outils en ligne
Cet ensemble de nouvelles recommandations « reflète les changements en termes de virulence et de transmissibilité des variants et sous-variants circulant de Sars-CoV-2, ainsi que l'évolution de l'immunité de la population en lien avec la vaccination », expliquent les auteurs.
Les nouvelles recommandations sont présentées de manière synthétique à cette adresse. L'OMS a par ailleurs mis en ligne un outil interactif d'aide à la décision.
Le groupe de travail poursuit ses travaux et prévoit de publier prochainement des mises à jour spécifiques sur la place des anticoagulants dans le traitement du Covid-19. De même, l'OMS prévoit d'actualiser ses recommandations sur la corticothérapie, l'azithromycine, le favipiravir et l'umifénovir dans le Covid non sévère, ainsi que sur le plasma de convalescent et les statines dans le Covid sévère.
En France les recommandations thérapeutiques ont été rappelées par la Direction générale de la santé. L’antiviral Paxlovid est recommandé en première intention, quel que soit le statut vaccinal, chez les patients ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, mais à risque d’évolution vers une forme sévère. Le remdesivir est à prescrire en deuxième intention, en cas de contre-indication au Paxlovid, notamment liée aux interactions médicamenteuses.