DMLA et cataracte

Quand le regard vieillit

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Publié le 27/01/2020

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Première cause de cécité dans le monde, la cataracte est à l’origine de 700 000 interventions chirurgicales par an en France. La DMLA, quant à elle, est le principal facteur de malvoyance chez l’adulte de plus de 50 ans dans les pays industrialisés. Compte tenu du vieillissement de la population et de l’augmentation de la durée de vie, ces pathologies sont devenues un enjeu majeur de santé publique.

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Crédit photo : GARO/PHANIE

La DMLA

La DMLA ou dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie chronique de la zone centrale de la rétine, appelée macula, qui apparaît après 50 ans. Elle se caractérise par une vision centrale floue et imprécise tandis que la vision périphérique est conservée. Elle peut affecter un œil ou les deux et il en existe deux formes. D’abord la DMLA sèche ou atrophique due à un amincissement anormal de la macula. Ensuite la DMLA exsudative ou humide caractérisée par le développement de néovaisseaux fragiles dans la macula qui laissent diffuser du sérum ou du sang. Contrairement à la forme sèche, celle-ci peut évoluer très rapidement. Plusieurs facteurs de risque peuvent intervenir : l’âge en premier lieu mais aussi le tabagisme et la prédisposition génétique.

Impact sur la qualité de vie

Les premiers signes de la DLMA sont habituellement discrets et donc souvent négligés ou mis sur le compte du vieillissement naturel. Ce n’est qu’à un stade plus avancé que les patients consultent leur ophtalmologiste. Ils se plaignent alors de diminution de la sensibilité aux contrastes et de l’acuité visuelle, de déformation des lignes droites (métamorphopsies) et enfin, symptôme le plus évocateur, de l’apparition d’un scotome ou tache sombre au centre de leur champ de vision. À un stade avancé et lorsqu’elle atteint les deux yeux, elle impacte fortement la vie du patient puisqu’elle peut rendre difficile la réalisation d’activités quotidiennes comme la lecture et augmente le risque de chutes. De même la conduite peut devenir dangereuse, entraînant une perte d’autonomie. La vision périphérique permet d’avoir une vue d’ensemble mais les détails n’existent plus.

Prise en charge

Lorsque la DMLA est dépistée à un stade précoce, seule une surveillance clinique régulière est recommandée. Pour un stade intermédiaire ou avancé unilatéral, une supplémentation en vitamines et minéraux peut être proposée. Cela fait suite à l’étude AREDS qui a montré une diminution de 25 % de la progression de la DMLA et de 19 % du risque de perte d’acuité visuelle chez des patients avec un seul œil atteint, supplémentés par des antioxydants (vitamine C, E et caroténoïdes) et du zinc. À noter que la supplémentation en bêtacarotènes est cependant contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs dont l’arrêt date de moins d’un an en raison d’un risque accru de cancer du poumon. Enfin pour les DMLA avancées bilatérales, seules les formes exsudatives font l’objet d’un traitement. Le but est d’empêcher le développement des néovaisseaux afin de stabiliser la maladie. Le traitement de première ligne fait appel aux inhibiteurs de l’action du VEGF : ranibizumab (Lucentis) ou aflibercept (Eylea), directement injectés dans l’œil à un rythme défini par le spécialiste. En deuxième intention, une thérapie photodynamique peut être proposée. Un colorant, la vertéporfine, est injecté au patient et se fixe essentiellement dans les vaisseaux anormaux de la rétine. Puis l’œil est soumis à une lumière qui, en réagissant avec ce colorant, va provoquer la formation de caillots sanguins et donc obstruer les néovaisseaux.

Aux stades avancés de la DMLA, une rééducation basse vision peut également être proposée. Elle fait intervenir un orthoptiste pour apprendre au patient à utiliser au mieux ses capacités visuelles restantes mais aussi à un ergothérapeute pour aménager son cadre de vie et proposer des aides techniques (loupes, bon éclairage…).

La cataracte

La cataracte est une opacification totale ou partielle du cristallin entraînant une diminution progressive et irréversible de la vision affectant en général les deux yeux. Le vieillissement en est la cause principale. En effet, les protéines qui composent le cristallin se modifient avec l’âge et tendent à l’opacifier. Mais cette pathologie peut également être secondaire à un traumatisme de l’œil, à une prise au long terme de cortisone, à une affection oculaire préexistante… Enfin, le tabagisme et l’exposition importante aux rayons du soleil sont des facteurs de risque à prendre en compte.

Impact sur la qualité de vie

Les symptômes de la cataracte se développent en général lentement sur plusieurs années. Ils sont dominés par une baisse progressive de la vision se traduisant chez le patient par une vision floue, voilée ou brouillée. Ce dernier peut également se plaindre d’une altération de la vision des couleurs, d’une gêne à la lecture, de petites taches dans le champ de vision, d’une mauvaise perception des contrastes ou de phénomènes d’éblouissement rendant la conduite nocturne difficile.

Prise en charge

En l’absence de symptômes ou si la vue n’est que légèrement affectée, une abstention thérapeutique est préconisée. Mais lorsque ces symptômes deviennent gênants au quotidien ou que l’acuité visuelle est égale ou inférieure à 5/10, une prise en charge est nécessaire. Dans ce cas, le seul traitement efficace repose sur la chirurgie. Celle-ci vise à extraire sous anesthésie locale le cristallin opacifié pour le remplacer par un implant intraoculaire. Avant l’acte chirurgical, l’ophtalmologiste définit quel type d’implant est le plus adapté aux besoins visuels du patient et détermine sa puissance optique. Il en existe plusieurs types. D’abord les implants monofocaux (les plus fréquents) qui ne corrigent qu’un seul plan de vision, en général la vision de loin. Ainsi, le patient myope opéré pourra se passer de ses lunettes. Par contre, s’il est également presbyte, il aura toujours besoin d’une correction pour la vision de près. Mais il existe également des implants multifocaux. Ceux-ci corrigent, en plus de la vision de loin, la vision de près ou l’astigmatisme. Ils sont proposés pour supprimer dans de nombreux cas le port de lunettes. L’intervention ne dure qu’une vingtaine de minutes et est réalisée en ambulatoire. Lorsque les deux yeux sont atteints, ils sont opérés chacun à quelques semaines d’intervalle.

Anne-Sophie Leroy